金怡 江茜 虞彩霞 任艷云

Micra無導線起搏器是Medtronic公司研制,2019年11月開始在國內臨床上應用的一款新型單腔起搏器[1],Micra完全在心腔內工作,不需要電極,目前僅可以提供VVI和VVIR起搏模式[2],它同樣具有自動心室閾值管理功能(ventricle capture management,VCM)[3],但與Medtronic傳統(tǒng)的單腔心臟起搏器在自動心室閾值管理[4]的對比,其主要差別是需要管理輸出電壓以優(yōu)化Micra的壽命,所以與傳統(tǒng)的Medtronic單腔起搏器相比,其閾值管理的設置有所不同,在動態(tài)心電圖和散點圖的表現(xiàn)也不同,現(xiàn)結合本院2019年12月以來植入的近20例Micra無導線起搏器動態(tài)心電圖的實例來說明。

1 Micra無導線起搏器VCM運作動態(tài)心電圖特點

第一,通常每天午夜0時發(fā)生VCM功能運作,步驟如下：

第一步：節(jié)律穩(wěn)定性測試(要求前8個心搏的頻率在規(guī)定的范圍內) 節(jié)率穩(wěn)定性測試的基本要求：測試前的8個V-V間期間隔中不超過2個大于設定的要求：100次/分[前提上限頻率(URL)≥135次/分]；95次/分(前提URL≥125次/分)；90次/分(前提URL≥125次/分)。

第二步：心室超速起搏,支持周期頻率≤60次/分時,測試起搏頻率增加至70次/分,支持頻率＞60次/分時,測試起搏間期＝(最近3個心率間期的最低值－150 ms),期間出現(xiàn)3個支持周期＋1個測試脈沖的“3＋1”現(xiàn)象,無論測試脈沖是否奪獲成功均不會出現(xiàn)備用脈沖,失奪獲后下次起搏在測試脈沖后500 ms出現(xiàn)(如果測試脈沖失奪獲且無心室感知),閾值確認遵循2/3原則(即3次測試中至少連續(xù)2次奪獲)[4],通常以連續(xù)3次測試脈沖均成功奪獲終止閾值搜索(如圖1、2)。

圖1 動態(tài)心電圖片斷記錄的VCM運作方式

第二,如果穩(wěn)定性測試不符合或閾值測試不成功,會在1 h后重試VCM(圖3)。

圖3 穩(wěn)定性測試不符合要求時放棄起搏閾值搜索時的心電圖表現(xiàn)

第三,午夜閾值測試成功后,之后的每1 h會以高于安全閾值的電壓進行驗證,確認安全范圍是否足夠以保證安全性,每次發(fā)放至多3個測試脈沖,3次測試中連續(xù)2次奪獲確認是安全閾值,3次中2次失奪獲則在1 h后重啟VCM,這是Micra無導線起搏器閾值管理的動態(tài)心電圖主要特征(圖4)。

圖4 起搏閾值安全性確認的心電圖表現(xiàn)

2 Micra無導線起搏器VCM運作的起搏Lorenz-RR散點圖特點

Lorenz-RR散點圖以兩相鄰的RR間期分別為橫、縱坐標(單位：ms)迭代作圖,由計算機將所有點匯聚在一個可視的二維坐標系中,其橫、縱坐標的比例與單位相同,故二維坐標系是一個正方形體系,反映的是一種節(jié)律對另一種節(jié)律的關聯(lián)或影響[5]。同理,將該直角坐標系中所有起搏心搏組成的散點單獨顯現(xiàn),即為起搏Lorenz-RR散點圖。分析本院植入的近20例Micra無導線起搏器的起搏lorenz-RR散點圖特點如下：

起搏模式均為VVI,低限頻率50或60次/分,VCM運作過程中,由于有每小時1次的閾值確認階段的不一樣表現(xiàn),動態(tài)心電圖記錄的全程至少有50次以上提前發(fā)生的測試起搏[閾值確認23×(2～3)次＋午夜閾值搜索及調整時的至少5次]產生的吸引子,所以導致它在Lorenz-RR散點圖上有特殊的表現(xiàn),在起搏Lorenz-RR散點圖中呈現(xiàn)：散點圖主體散點集(呈粗樹干狀,主要位于45度線右側,垂直于X軸,為穩(wěn)態(tài)吸引子[6]),是基本的起搏心搏吸引子,45度線左側為VCM功能開啟閾值確認時超速起搏的測試起搏吸引子(呈落花狀,因距前一個QRS波的時間間期縮短,在直角坐標系中X軸值小于固定值,分布在主體散點集的左側,為非穩(wěn)態(tài)吸引子[6])。不管起搏比例占總心搏的多少都可以有類似現(xiàn)象,如果起搏心搏比例低(如圖5的C～D),因為提前出現(xiàn)的測試脈沖長短不一：測試起搏間期＝(最近3個心率間期的最低值－150 ms),則在非穩(wěn)態(tài)區(qū)有散在出現(xiàn)的吸引子；起搏比例高(如圖5的A),那么就有測試脈沖因為提前量一致導致的吸引子重疊(其測試起搏心搏距前一個起搏QRS波的時間間固定為860 ms),貌似吸引子比較少,但有逆向回放技術的動態(tài)分析軟件就會顯露同樣每1 h發(fā)生的閾值確認現(xiàn)象。

圖5A～D為上述A～D病人的起搏Lorenz R-R散點圖。均可見垂直于X軸的主體散點集(呈一粗樹干狀,其橫坐標最短為起搏器低限頻率,最長為低限起搏間期＋脈沖至前一個自身心搏R波頂端的距離)與主體之外的其他散點(落花狀)。其中圖5A可見分布于主體散點集左右兩側的散點,分別代表測試脈沖奪獲與失奪獲。圖5B～D可見分布于主體散點左側的散點,代表測試脈沖奪獲心室(失奪獲時的散點與主體散點集重合)。

3 小結

Micra無導線起搏器和Medtronic傳統(tǒng)的單腔起搏器VCM相比,主要差別是需要管理輸出電壓以優(yōu)化Micra的壽命(表1),動態(tài)心電圖表現(xiàn)有相同也有不同。

表1 Micra和Medtronic傳統(tǒng)的單腔心臟起搏器VCM的對比

第一,Micra無導線起搏器和Medtronic傳統(tǒng)的單腔起搏器VCM功能運作共同的動態(tài)心電圖特點有：

(1)功能運作時要先進行節(jié)律穩(wěn)定性測試

(2)測試脈沖提前起搏,確保奪獲心室

(3)有時間規(guī)律

第二,Micra無導線起搏器和Medtronic傳統(tǒng)的單腔起搏器VCM功能運作不同的心電圖特點有：

(1)沒有備用脈沖

(2)每1個小時有“3＋1”現(xiàn)象

(3)測試脈沖的提前量不一樣

(4)失奪獲時下次起搏在測試脈沖后500 ms(如果測試脈沖失奪獲且無心室感知)

(5)起搏散點圖有特征,非常容易識別,是確認Micra無導線起搏器閾值管理功能運作的捷經

無導線起搏器應用于臨床,前景廣闊,是未來心臟起搏的發(fā)展方向。作為從事無創(chuàng)心電圖分析的工作者,與時俱進及時掌握其心電圖的特點尤為重要,熟悉Micra無導線起搏器熟悉“不一樣”的VCM表現(xiàn),既有益于理解Micra無導線起搏器VCM功能運作的特殊性,又有助于區(qū)分起搏器特殊功能與起搏器功能故障,通過動態(tài)心電圖分析中能發(fā)現(xiàn)其特征性的表現(xiàn),對有散點圖分析的動態(tài)心電圖軟件,也能發(fā)現(xiàn)其獨特的散點圖現(xiàn)象。