楊麗萍，陳秀梅，宋西成

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000)

患兒，女，11 歲，因左側(cè)外耳道腫痛15 d，耳前腫脹7 d，耳后腫脹3 d于2018年12月6日入住我科。既往有類似耳疼病史3次，曾就診我科，診斷為左外耳道炎。查體發(fā)現(xiàn)耳前耳后都有腫大的淋巴結(jié)，直徑約0.5 cm，伴不同程度的疼痛?；純?5 d前主訴左側(cè)第二前磨牙疼痛史，隨后再次出現(xiàn)左側(cè)外耳道腫脹、耳痛，有耳悶，無(wú)聽力下降、外耳道流水流膿，時(shí)有左側(cè)面部疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予抗感染藥物口服，牙疼消失，外耳道腫痛較前改善。7 d前耳前局部出現(xiàn)腫脹，口服抗感染藥物無(wú)改善，腫塊逐漸增大。3 d前耳后出現(xiàn)腫脹，遂急來(lái)我院就診，經(jīng)門診檢查以左外耳道炎、化膿性淋巴結(jié)炎并膿腫收入院。體格檢查：左耳前見大小約5.0 cm×4.0 cm隆起，左耳后腫脹明顯，耳后溝消失，局部可見大小約2.0 cm×1.0 cm隆起(見圖1和圖2)。耳前耳后腫物均有波動(dòng)感和壓痛，質(zhì)軟，左耳廓有牽拉痛。左側(cè)外耳道前壁及上壁腫脹、觸痛，鼓膜看不清。右側(cè)耳道無(wú)異常。入院后急查血常規(guī)、生化及凝血基本正常，O型RhD陽(yáng)性血，心電圖、胸片檢查未見異常。遂于局部浸潤(rùn)麻醉下急行左耳膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中于左耳前隆起最低點(diǎn)向上做長(zhǎng)約3.0 cm縱行切口，見大量膿性分泌物溢出及肉芽組織生長(zhǎng)，清除腔內(nèi)膿液及肉芽組織，放置引流條，加壓包扎；同法于耳后溝隆起處切開引流。耳前耳后為獨(dú)立病變，術(shù)腔由耳廓和外耳道相隔，并不相通。術(shù)后每天沖洗換藥。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)提示金黃色葡萄球菌(++)，應(yīng)用敏感抗生素靜脈滴注3 d。術(shù)區(qū)換藥未見新膿液生成。術(shù)后第6天出院，出院后繼續(xù)口服抗生素2 d，隔日于我院行術(shù)區(qū)換藥。出院后2 周隨訪患兒局部愈合良好，局部可見痂皮(見圖3和圖4)。術(shù)后10 個(gè)月隨訪患兒局部皮膚對(duì)合、愈合良好，表面平坦(見圖5和圖6)。

圖1 2010年—2019年FDA新藥申請(qǐng)批準(zhǔn)數(shù)量

圖1入院時(shí)耳前膿腫形成 圖2入院時(shí)耳后膿腫形成 圖3出院后2周耳前愈合情況

圖4出院后2周耳后愈合情況 圖5出院后10個(gè)月耳前愈合情況 圖6出院后10個(gè)月耳后愈合情況

討 論

耳后淋巴結(jié)腫大為兒童常見病癥之一，但耳前、耳后淋巴結(jié)同時(shí)腫大者較少見，而同時(shí)形成膿腫者更為罕見。急性化膿性淋巴結(jié)炎是化膿菌沿淋巴管侵入淋巴結(jié)，或局部感染灶蔓延至淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)化膿性感染性疾病[1]。該病多繼發(fā)于其他炎癥病灶，如咽喉、口腔、頭面部等感染。致病菌以金黃色葡萄球菌為主，其次為溶血性鏈球菌[2]。急性淋巴結(jié)炎加重時(shí)可向周圍組織擴(kuò)散，感染的毒性產(chǎn)物進(jìn)入血流，可引起全身炎癥反應(yīng)，如果有較多的細(xì)胞組織崩解液化，就可集聚成為膿腫，少數(shù)可破潰出膿。面頸部化膿性淋巴結(jié)炎是兒童常見病[3]，以下頜下最為常見[4]。兒童面頸部淋巴循環(huán)雖然豐富，但是淋巴結(jié)發(fā)育尚未完善，所以防御功能較差，容易導(dǎo)致膿腫形成。化膿性淋巴結(jié)炎以面頸部尤其是頸部多見，有研究表明發(fā)病從每年11月份起至第二年1～2月份為高峰。5 歲前以上呼吸道感染引發(fā)本病多見，5 歲后牙源性感染明顯增多，另外皮膚感染、面部癤腫等亦可引發(fā)本病[5-6]。本病例12 月份左右起病，符合其發(fā)病規(guī)律，雖發(fā)病前有牙疼病史，但從淋巴引流規(guī)律來(lái)看，牙源性感染多引流至頦下及下頜下淋巴結(jié)，而本病為耳后淋巴結(jié)及耳前腮腺淋巴結(jié)的化膿性病變，結(jié)合患者病史，考慮為外耳道癤腫引起。另本患兒有外耳道炎和耳前耳后淋巴結(jié)炎反復(fù)發(fā)作史，既往病史中查體耳前耳后都有腫大淋巴結(jié)存在，診斷左外耳道炎、耳前耳后化膿性淋巴結(jié)炎并膿腫形成，診斷明確。

急性淋巴結(jié)炎在疾病早期應(yīng)積極應(yīng)用足量有效抗生素，可選用青霉素、紅霉素、林可霉素、頭孢菌素等，若有膿腫形成，應(yīng)盡早切開引流，一旦細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)有結(jié)果，可針對(duì)性應(yīng)用抗生素。本病例細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)提示金黃色葡萄球菌(++)，青霉素、紅霉素、克林霉素均耐藥，故根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用頭孢類抗生素。膿腫部位有明顯波動(dòng)是切開引流的最明確指證，應(yīng)選擇膿腔最低的地方切開，切口應(yīng)與皮紋方向一致，盡可能選在隱蔽部位。一般在術(shù)后24 h更換敷料及引流條，換藥時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，根據(jù)膿液的多少確定換藥頻率。本病例經(jīng)過(guò)充分切開引流，并應(yīng)用敏感抗生素，術(shù)后很快痊愈。