李賓

(鄭州市第七人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

肝硬化門靜脈高壓(portal hypertension，PHT)所致上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGB)為臨床常見急癥，具有病情進展快、出血量大、病死率高等特點，嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前常規(guī)治療方案包括藥物治療、內(nèi)鏡下止血、外科斷流術(shù)等。其中，藥物保守治療效果短促且作用有限，內(nèi)鏡下止血治療效果確切，但復發(fā)率較高，且無法完全緩解門靜脈高壓癥狀[2]。隨著介入技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(pcrcutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE)、經(jīng)頸靜脈門靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)成為臨床治療PHT所致UGB的主要手段。本研究選取92例肝硬化PHT所致UGB患者作為研究對象，分析經(jīng)TIPS治療PHT所致UGB患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年12月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的92例肝硬化PHT所致UGB患者作為研究對象，依照治療方案分為觀察組與對照組，各46例。對照組男27例，女19例；年齡31～57歲，平均(44.18±6.23)歲；肝功能分級8例A級、24例B級、14例C級；肝硬化病因30例乙型肝炎、3例隱源性肝炎、11例酒精性肝炎、2例丙型肝炎。觀察組男26例，女20例；年齡31～58歲，平均(45.04±6.17)歲；肝功能分級10例A級、21例B級、15例C級；肝硬化病因28例乙型肝炎、4例隱源性肝炎、10例酒精性肝炎、4例丙型肝炎。兩組性別、年齡、肝功能分級、肝硬化病因比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)MRI、CT、胃鏡、消化道鋇餐透視等檢查確診為PHT所致UGB；②擬接受手術(shù)治療；③凝血功能正常；④意識清醒；⑤自愿簽署同意書。(2)排除標準：①合并多器官衰竭；②合并免疫功能障礙；③存在手術(shù)禁忌證；④近6個月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血史；⑤合并惡性腫瘤；⑥患有精神疾病，不能配合本研究。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受PTVE治療。接受糾正胃擴張等干預。局部麻醉后在超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，置入導絲、導管、導管鞘。將導管置入胃冠狀靜脈起始部，之后通過造影觀察胃冠狀靜脈血流速度，若血流速度緩慢，可將魚肝油酸鈉緩慢注入，10 min后造影，若表現(xiàn)為靶血管內(nèi)血流緩滯，可將覆毛合金彈簧圈置入曲張靜脈起始段，復查，若仍出現(xiàn)胃冠狀靜脈血，可再次置入彈簧鋼圈；若血流速度較快，可經(jīng)導管將彈簧鋼圈置入，再次造影發(fā)現(xiàn)血流減緩后，注入魚肝油酸鈉，至靶血管閉塞。

1.3.2觀察組 接受TIPS治療。接受局部麻醉，Selding法行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，引入RUPS-100穿刺套裝，至穿刺導管前端位于肝右靜脈，造影確認穿刺位置。使用RUPS-100穿刺針，穿刺門靜脈右支，穿刺成功后測量門靜脈壓力；引入導絲(超長超硬)，退管，將導絲置于球囊導管內(nèi)，造影確認球囊導管位置，滿意后行球囊擴張術(shù)。造影確認門靜脈右支、肝右靜脈間分流道，引入支架和支架輸送器，在門靜脈右支、肝右靜脈間釋放支架，后造影確認分流道通暢。

1.4 觀察指標(1)術(shù)后恢復情況。術(shù)后再出血率、腹水消除率、肝性腦病發(fā)生率。(2)術(shù)前及術(shù)后1個月門靜脈指標，包括門靜脈壓力、流速、內(nèi)徑。采用德國西門子公司的SEQUOIA512型數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀測量。(3)肝功能。分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月采集患者5 mL靜脈血，3 000 r·min-1離心10 min，離心半徑10 cm，采用羅氏的Cobas 8000型全自動生化分析儀及配套試劑測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復情況觀察組術(shù)后再出血率、肝性腦病發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組腹水消除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復情況比較[n(%)]

2.2 門靜脈指標術(shù)前，兩組門靜脈壓力、流速、內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組門靜脈壓力降低、流速升高、內(nèi)徑縮短，且觀察組門靜脈壓力低于對照組，流速高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后兩組門靜脈內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組門靜脈指標比較

2.3 肝功能術(shù)前，兩組ALT、TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組ALT、TBIL水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6個月，兩組ALT、TBIL均低于術(shù)后1個月，且低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能比較

3 討論

肝硬化為常見消化系統(tǒng)疾病，PHT為其主要并發(fā)癥之一，隨著門靜脈壓力升高，胃靜脈曲張破裂出血的風險增大。數(shù)據(jù)顯示，食管胃底靜脈曲張出血為肝硬化PHT主要并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全[3]。肝硬化PHT所致UGB的治療關(guān)鍵在于降低門靜脈壓力[4]。PTVE作為常用的治療方法，通過選擇性插管胃冠狀靜脈，有效栓塞胃冠狀靜脈，堵塞閉合曲張靜脈，發(fā)揮止血作用，效果確切，但其不能進行門體分流[5-7]。一項隨機對照研究顯示，TIPS、PTVE治療肝硬化PHT所致UGB近期效果相當，但TIPS遠期效果更好[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后再出血率、肝性腦病發(fā)生率均低于對照組，且術(shù)后1個月，觀察組門靜脈壓力低于對照組，流速高于對照組。這表明TIPS用于治療肝硬化PHT所致UGB，能降低術(shù)后再出血率和肝性腦病發(fā)生率，改善門靜脈血液循環(huán)。TIPS具有微創(chuàng)、止血迅速、安全性高、耐受性高、禁忌證少等優(yōu)勢，通過在肝實質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈、門靜脈人工分流通道，可永久性維持血流暢通，從而降低門靜脈壓力，控制出血。TIPS還能改善血流瘀滯情況，避免門靜脈血栓、胃黏膜淤血發(fā)生，從而降低胃冠狀靜脈壓力，預防胃底食管靜脈曲張引起的出血[9-15]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，兩組ALT、TBIL水平均高于術(shù)前，說明TIPS、PTVE均可對肝硬化PHT所致UGB患者的肝功能造成影響，但術(shù)后6個月，兩組ALT、TBIL水平均降低，低于術(shù)后1個月及術(shù)前，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。說明TIPS、PTVE均不會對肝硬化PHT所致UGB患者遠期肝功能造成消極影響。其原因可能為，兩種術(shù)式分流后均可引起門靜脈壓力降低，導致肝血灌流不足，而隨著患者術(shù)后逐漸恢復，其各項肝功能指標也逐漸恢復，因此不會對遠期肝功能產(chǎn)生影響。此外，行TIPS還應注意：為保證手術(shù)效果、安全性，應嚴格、準確評估患者肝功能；對于肝硬化患者，應在明確肝硬化病因、診斷結(jié)果等基礎(chǔ)情況后，排除肝性腦病，充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全、重度肺動脈高壓、肝彌漫性惡性腫瘤、進展迅速的肝衰竭等。

綜上所述，TIPS治療肝硬化PHT所致的UGB，能降低患者術(shù)后再出血率和肝性腦病發(fā)生率，改善門靜脈血液循環(huán)，不會對肝功能造成遠期影響。