張?jiān)茝?qiáng)

(確山縣婦幼保健院 外科，河南 駐馬店 463200)

胃穿孔發(fā)病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓降低、心率加快等休克表現(xiàn)，需及時(shí)治療。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是胃穿孔常見(jiàn)的治療方式，可全面清晰探查腹腔情況，便于臨床醫(yī)生了解胃穿孔大小，保證手術(shù)治療的精準(zhǔn)性及安全性，但部分患者術(shù)后存在吻合口梗阻情況，影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。因此積極探尋影響胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的因素并加以控制，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要?；诖?，本研究旨在分析胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月于確山縣婦幼保健院接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的35例胃穿孔患者作為發(fā)生組，另選取同期于確山縣婦幼保健院接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后未發(fā)生吻合口梗阻的35例胃穿孔患者作為未發(fā)生組。發(fā)生組男25例，女10例；年齡33～78歲，平均(55.17±5.36)歲；其中急性胃穿孔21例，慢性胃穿孔14例。未發(fā)生組男27例，女8例；年齡32～78歲，平均(54.93±5.49)歲；其中急性胃穿孔22例，慢性胃穿孔13例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)確山縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》(第9版)[3]中胃穿孔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由胃潰瘍引發(fā)的胃穿孔；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等；②合并惡性腫瘤；③合并感染性或傳染性疾病。

1.3 吻合口梗阻判定術(shù)后7 d內(nèi)，患者出現(xiàn)嘔吐或胃液大量潴留，不能進(jìn)食流食，且X線(xiàn)鋇餐檢查提示對(duì)比劑完全停留在胃部，即可判定。

1.4 資料收集收集所有患者的臨床資料，包括年齡、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、術(shù)前存在炎癥反應(yīng)(可伴有疼痛、發(fā)熱等癥狀，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多、單核吞噬細(xì)胞增生等)、胃穿孔部位(賁門(mén)部、胃底部、胃體部、幽門(mén)部)、腸管與吻合器貼合度[正常、過(guò)緊(溫和口紅腫、吻合口張力過(guò)緊等)]、吻合口是否存在使用不當(dāng)情況(吻合器尺寸、型號(hào)不當(dāng)、吻合器柄桿前端尖銳探桿未完全復(fù)位等)、縫合組織折疊長(zhǎng)度[正常、過(guò)多(過(guò)多：荷包縫合組織折疊過(guò)多、加針過(guò)密)]等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析法評(píng)估胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的影響因素，對(duì)偏回歸系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料兩組患者年齡、吻合口使用不當(dāng)、縫合組織縫合長(zhǎng)度、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的胃穿孔發(fā)生部位、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2 影響因素分析將臨床資料分析得到的可能為影響因素的二分類(lèi)變量作為自變量并賦值(見(jiàn)表2)，胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻情況作為因變量(發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0)。經(jīng)二元回歸分析后，將表1中比較結(jié)果P<0.05者作為自變量，多元logistic回歸模型結(jié)果顯示，胃穿孔發(fā)生部位在胃底部、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度過(guò)緊是胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 主要自變量賦值說(shuō)明

表3 胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口和梗阻的危險(xiǎn)因素

3 討論

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是臨床治療胃穿孔的常見(jiàn)術(shù)式之一，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)面小、術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，其機(jī)制是通過(guò)建立氣腹，將腹腔鏡經(jīng)較小孔徑的穿刺孔置入腹腔，提高胃穿孔修補(bǔ)的準(zhǔn)確性[4]，但部分患者在腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻情況，影響患者術(shù)后恢復(fù)，造成預(yù)后不良。因此，降低胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究將接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療后出現(xiàn)吻合口梗阻的胃穿孔患者與未發(fā)生吻合口梗阻的患者的臨床資料進(jìn)行比較，并納入全部可能因素，經(jīng)logistic回歸模型分析顯示，胃穿孔發(fā)生部位在胃底部、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度過(guò)緊是胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的危險(xiǎn)因素。(1)發(fā)生部位在胃底部。正常情況下，大彎側(cè)近胃底部是胃部蠕動(dòng)的起搏點(diǎn)。對(duì)發(fā)生胃穿孔的胃底部進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后，會(huì)在一定程度上損傷胃底部黏膜，可能會(huì)影響胃功能?；颊咝g(shù)后進(jìn)食完全依靠食物本身的重力作用及遠(yuǎn)端腸管的虹吸作用，新形成的吻合口的阻力較大，會(huì)導(dǎo)致胃排空障礙，這可能會(huì)在一定程度上增加術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的吻合口徑，并囑咐患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)前存在炎癥。胃穿孔患者術(shù)前存在炎癥，可能會(huì)對(duì)吻合口產(chǎn)生刺激，致使吻合口出現(xiàn)充血、水腫，進(jìn)而增加腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況給予抗炎治療，以抑制患者炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)腸管與吻合器貼合度過(guò)緊。腸管與吻合器貼合度過(guò)緊可能會(huì)出現(xiàn)吻合器潛行于漿膜下的情況，致使更多的黏膜及黏膜下層堆積在吻合口處，這也在一定程度上增加了吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。為避免這種情況的發(fā)生，術(shù)中盡量選擇手工吻合。相較吻合器，手工吻合更加靈活，不會(huì)受限于吻合器釘合厚度，可以進(jìn)行張力調(diào)節(jié)，在一定程度上避免了腸管與吻合器貼合過(guò)緊，降低胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，胃穿孔患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后吻合口梗阻可能受胃穿孔發(fā)生部位、術(shù)前存在炎癥、腸管與吻合器貼合度等因素的影響，臨床上對(duì)存在上述風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取合適措施進(jìn)行干預(yù)，以降低術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。