張予青，徐慧玲，李一帆

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，發(fā)病、致殘及病死率均較高。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)急性腦卒中住院患者1個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%，而腦出血患者3個(gè)月內(nèi)病死率為20%～30%[1-2]。重癥缺血性腦卒中患者常伴有吞咽障礙及意識(shí)喪失，不利于攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可出現(xiàn)免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良、多重感染，病死風(fēng)險(xiǎn)增加，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可為患者補(bǔ)充全面營(yíng)養(yǎng)，改善免疫功能，促使病情恢復(fù)，因此，重癥缺血性腦卒中患者早期接受營(yíng)養(yǎng)支持治療極為重要[3]。近年來(lái)隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可有效調(diào)節(jié)重癥患者腸道菌群，提高其免疫功能[4]。本研究選取2019年1月至2020年6月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的88例重癥缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，探究雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的88例重癥缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方法分為對(duì)照組和觀察組，各44例。對(duì)照組接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組接受雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組男24例，女20例；年齡52～78歲，平均(65.26±3.69)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～26.1 kg·m-2，平均(22.35±1.42)kg·m-2。對(duì)照組男25例，女19例；年齡51～79歲，平均(64.98±3.58)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.3～26.4 kg·m-2，平均(22.42±1.48)kg·m-2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT檢查確診為缺血性腦卒中；②發(fā)病距入院時(shí)間<24 h，伴有不同程度吞咽困難、意識(shí)障礙；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；④格拉斯哥昏迷量表評(píng)分為5～8分；⑤患者或家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重貧血；②患有精神疾??；③合并嚴(yán)重消耗性、代謝性、內(nèi)分泌疾?。虎芎喜盒阅[瘤；⑤對(duì)本研究藥物過敏。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、緩解腦細(xì)胞水腫、維持酸堿度、水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，總熱量供給為20～25 kcal·kg-1·d-1(1 cal=4.187 J)，蛋白質(zhì)供給為1～1.5 g·kg-1·d-1，營(yíng)養(yǎng)制劑由西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司提供纖維全營(yíng)養(yǎng)粉和乳清蛋白粉，通過鼻胃管緩慢推注。臨床留置鼻胃管，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1～3天，每次取纖維全營(yíng)養(yǎng)粉23～27 g和乳清蛋白粉10～12 g，配成250～300 mL，每日4～5次，以能量密度500 kcal·L-1緩慢推注。營(yíng)養(yǎng)液加量應(yīng)循序漸進(jìn)，視患者的耐受和消化情況而定。3 d后增至高濃度，取纖維全營(yíng)養(yǎng)粉51～61 g和乳清蛋白粉10～12 g，配成250～300 mL，每日4～5次，以能量密度1 000 kcal·L-1緩慢推注，不足的熱量和蛋白質(zhì)由靜脈補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液由新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室現(xiàn)配現(xiàn)送，在推注過程中要保證營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在30～40 ℃，時(shí)刻觀察患者有無(wú)并發(fā)癥，如腹瀉，腹脹、腹痛、胃潴留、反流等。持續(xù)治療14 d。

1.3.2觀察組 基礎(chǔ)治療和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持同對(duì)照組。將1.5 g雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010)研碎加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中，每日3次。持續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)腹瀉次數(shù)、腸鳴音次數(shù)及大便性狀。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況。抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，時(shí)間10 min，半徑10 cm)，分離血清。采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白(albumin，ALB)水平；采用免疫比濁法檢測(cè)前白蛋白(prealbumin，PA)水平；采用邁瑞血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，HB)水平。(3)炎癥因子水平。采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；采用量子點(diǎn)免疫熒光層析法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(4)免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平。采用免疫比濁法測(cè)定血清IgA、IgG、IgM水平，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀(生物科技有限公司，型號(hào)：AU5800)，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括上消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等。

2 結(jié)果

2.1 腹瀉次數(shù)、腸鳴音次數(shù)及大便性狀治療前，觀察組腹瀉(3.65±0.98)次，腸鳴音(4.99±1.03)次，軟便18例、硬便26例，對(duì)照組腹瀉(3.71±0.95)次，腸鳴音(5.03±1.08)次，軟便19例、硬便25例，兩組腹瀉、腸鳴音次數(shù)及大便性狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組腹瀉(1.94±0.45)次，腸鳴音(2.33±0.74)次，軟便26例、硬便18例，對(duì)照組腹瀉(2.36±0.66)次，腸鳴音(3.41±0.83)次，軟便22例、硬便22例。觀察組腹瀉、腸鳴音次數(shù)少于對(duì)照組，大便性狀優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況治療前，兩組ALB、PA、HB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB、PA、HB水平均升高，且觀察組水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 炎癥因子水平治療前，兩組血清CRP、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清CRP、IL-6水平均降低，且觀察組水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 免疫球蛋白水平治療前，兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IgA、IgG、IgM水平均升高，且觀察組水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組發(fā)生1例上消化道出血、2例泌尿系統(tǒng)感染、1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(4/44)，對(duì)照組發(fā)生4例上消化道出血、3例泌尿系統(tǒng)感染、5例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%(12/44)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.889，P<0.05)。

3 討論

重癥缺血性腦卒中病情嚴(yán)重，患者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，影響內(nèi)臟神經(jīng)及自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致機(jī)體胃腸動(dòng)力下降，腸道酸堿失衡，故患者多合并不同程度胃腸道功能障礙，極易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。相關(guān)研究指出，腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)障礙率約為15%，且隨病程延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)障礙率會(huì)不斷增加，7 d后可達(dá)30%，可增加病死率及不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此選擇科學(xué)、有效、安全的營(yíng)養(yǎng)支持方式十分重要。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液基礎(chǔ)上增加營(yíng)養(yǎng)成分或直接添加免疫調(diào)節(jié)劑，能更全面的為患者補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持組織正常代謝，提高機(jī)體免疫功能，降低感染發(fā)生率，促使受損組織功能恢復(fù)。陳金瑩等[7]指出，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效提高重癥缺血性腦卒中患者的免疫功能及腸道吸收功能。基于此，本研究在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療。研究結(jié)果顯示，觀察組腹瀉次數(shù)、腸鳴音次數(shù)少于對(duì)照組，大便性狀優(yōu)于對(duì)照組，血清IgA、IgG、IgM水平高于對(duì)照組，ALB、PA、HB水平高于對(duì)照組，可見雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥缺血性腦卒中，可有效提高患者機(jī)體免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及腸道功能。分析原因在于雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是由腸道益生菌組成的復(fù)方制劑，可對(duì)腸道有害菌群繁殖發(fā)揮抑制作用，促進(jìn)菌群平衡狀態(tài)恢復(fù)，同時(shí)具有改善機(jī)體免疫功能作用，可減少體內(nèi)毒素生成，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能。

有研究指出，持續(xù)性炎癥反應(yīng)會(huì)加重重癥腦卒中患者腦組織損傷，不利于病情恢復(fù)。CRP、IL-6為常見炎癥因子，通過檢測(cè)其水平可評(píng)估機(jī)體炎癥程度[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，觀察組血清CRP、IL-6水平低于對(duì)照組，可見雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥缺血性腦卒中，可有效減輕患者炎癥程度。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可見雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療安全性好。

綜上所述，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善重癥缺血性腦卒患者腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，且安全性好。