韓佩潔，郭凱鋒 ，盧鉅勇，鐘陶 ，何靜云，金桂旭

(1.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 口腔科，廣東 廣州 511430；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 廣州 511400)

顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔科常見的頜面部疾病。患者多因咀嚼肌和顳下頜關節(jié)疼痛、關節(jié)彈響、張口受限等癥狀就診。TMD具有病因復雜和發(fā)病率高的特點，流行病學調查顯示約有18%的成年人曾受TMD困擾[1]。但是，目前對于TMD的治療仍缺乏統(tǒng)一的標準和方法。穩(wěn)定型咬合板是目前臨床最常應用的治療方法之一，可有效緩解患者疼痛，改善關節(jié)及咬合癥狀[2]。體外沖擊波療法是近年來流行的新型治療手段，廣泛應用于軟組織疼痛治療中，具有治療時間短、無創(chuàng)等優(yōu)點[3]。本研究旨在觀察穩(wěn)定型咬合板治療聯(lián)合體外沖擊波療法在顳下頜關節(jié)紊亂病中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院收治的60例TMD患者作為研究對象，按照治療方法分為研究組和對照組，各30例。研究組男15例，女15例；年齡18～60歲，平均(42.6±9.3)歲；病程14～176 d，平均(61.24±17.35)d。對照組男17例，女13例；年齡18～58歲，平均(42.6±9.3)歲；病程11～183 d，平均(65.90±16.77)d。兩組患者的一般資料(病程、年齡、性別)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合國際牙科研究會2014年發(fā)布的TMD分類及診斷標準中的Ⅰ類[4]；②第1次發(fā)?。虎蹎蝹劝l(fā)??；④6個月內未接受其他任何治療；⑤自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①患有精神疾??；②有關節(jié)區(qū)外傷史；③合并全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 (1)接受健康宣教。勿張口過大，打哈欠時用手托住下巴；忌食硬食物；糾正不良習慣(偏側咀嚼、緊咬牙、用手支撐下頜等)；避免長時間低頭伏案工作。(2)接受穩(wěn)定型咬合板治療。選取全牙列接觸式穩(wěn)定型咬合板，厚度在第二磨牙中央窩處保持2 mm左右，不超過息止頜間隙。咬合印記必須修整光滑，凸凹自然過渡，達到咬合接觸穩(wěn)定、廣泛而密切效果。配戴咬合板后，囑患者定期復診以便對咬合板進行調改選磨，除進食外全天戴用，連續(xù)佩戴4周。

1.3.2研究組 在對照組的基礎上接受體外沖擊波治療。治療前向患者介紹體外沖擊波治療的注意事項。使用放散狀沖擊波治療機，嚴格按照儀器標準對患者觸壓痛部位或咀嚼時疼痛部位進行定位，涂抹耦合劑，選擇藍槍和15 mm標準治療頭，沖擊波頻率為7～10 Hz，治療壓強為0.5～1.5 bar(1 bar=100 kPa)，沖擊2 000～3 000次。每周治療1次，間隔7 d，連續(xù)治療4次。

1.4 觀察指標

1.4.1治療效果 療效判定標準[7]：(1)顯效為關節(jié)疼痛消失或明顯減小(VAS降低>70%)，張口恢復正常。(2)有效為關節(jié)疼痛減小(VAS降低>30%)，張口度改善。(3)無效為自覺疼痛以及張口度無任何改善。將有效、顯效計入總有效并計算總有效率。

1.4.2疼痛程度 分別在治療前、治療4周后，由同一專業(yè)技術人員通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估患者的疼痛程度?？偡?0分，0分為無痛，10分為劇痛。

1.4.3顳下頜關節(jié)開口指數(shù)(temporomandibular opening index，TOI) 用游標卡尺測量患者緩慢開口到最大時上下中切牙切緣之間的距離[6]。

2 結果

2.1 治療效果研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 疼痛程度和開口指數(shù)治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，兩組TOI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TOI均增加，且研究組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS和TOI比較

3 討論

TMD 是臨床口腔科的常見病、多發(fā)病，有研究指出TMD好發(fā)于青壯年，其中20～30 歲發(fā)病最為常見[8]。TMD的治療方法首選保守治療，包括中西醫(yī)藥物療法、物理因子療法、心理療法、功能鍛煉、局部組織封閉等。通過治療可緩解咀嚼肌等肌肉的痙攣、疼痛、腫脹，改善顳下頜關節(jié)功能。但目前尚缺乏一種統(tǒng)一、標準的治療方法。

穩(wěn)定型咬合板在TMD的治療中已被廣泛應用，患者依從性較好，在緩解肌肉疼痛方面療效確切[2]。除了減輕疼痛癥狀之外，穩(wěn)定型咬合板治療還可促進關節(jié)窩的適應性修復和髁突前斜面的骨形成，恢復骨皮質連續(xù)性，改善關節(jié)功能[9]。本研究中，對照組經過4周穩(wěn)定型咬合板治療后VAS和TOI與治療前相比，均有明顯改善，說明穩(wěn)定型咬合板能夠有效改善TMD患者顳下頜關節(jié)功能，緩解疼痛。這與其他學者的研究結論相一致[2,9]。正常情況下，顳下頜關節(jié)功能主要依賴神經肌肉、咬合及關節(jié)維持。多由于關節(jié)、肌肉節(jié)律改變，TMD患者下頜關節(jié)功能出現(xiàn)紊亂，引起疼痛或者張口受限[10]。目前認為顳下頜關節(jié)功能具有可塑性，穩(wěn)定型咬合板能夠重塑關節(jié)功能及肌肉力量，使其達到一個相對平衡的狀態(tài)。一方面，咬合板通過增加頜間距離，解除咬合干擾刺激，消除或改善由于咀嚼肌痙攣引起的異常肌肉活動，使咀嚼肌及周圍肌群產生“神經肌肉平衡”[11]；另一方面，咬合板可增大顳下頜關節(jié)腔間隙，降低關節(jié)內壓力，從而降低關節(jié)、肌肉對疼痛的敏感性[12]。

近年來，體外沖擊波療法廣泛用于軟組織疼痛性疾病治療，具有治療時間短、間隔時間長以及無創(chuàng)等優(yōu)點。已有體外沖擊波用于治療TMD的研究報道，對于TMD Ⅰ類患者，目前認為不論選擇放散狀沖擊波還是聚焦狀沖擊波治療，均有良好的安全性；對于出現(xiàn)關節(jié)功能障礙及疼痛癥狀的早期TMD Ⅰ類患者，應優(yōu)先選擇放散狀沖擊波進行治療[13]。與常用的物理因子(超聲波、超短波)治療比較，體外沖擊波在緩解TMD肌肉疼痛、改善張口受限程度、促進下頜關節(jié)功能恢復等方面更具優(yōu)勢[14-15]。結合其他研究結果，考慮體外沖擊波治療TMD，主要通過幾方面產生作用：(1)沖擊波具有力學特性，治療過程產生的機械應力作用于顳下頜關節(jié)及局部咀嚼肌，對關節(jié)及周圍粘連軟組織具有明顯的按摩及松解作用；(2)沖擊波具有鎮(zhèn)痛及神經末梢封閉作用，能夠破壞產生疼痛的感受器，并且抑制疼痛信號的傳遞；已有研究證明沖擊波通過抑制5-羥色胺、前列腺素等因子釋放，降低疼痛敏感性及反饋，所以治療后疼痛即刻緩解[16]；(3)沖擊波有聲波的特性，能夠產生空化效應，擴張局部微細血管，明顯減輕局部炎癥反應，有利于炎癥的消散；(4)沖擊波能夠對作用部位產生微小創(chuàng)傷，改善局部微環(huán)境，加強營養(yǎng)物質供應，增強組織自我修復能力。

有學者指出，穩(wěn)定型咬合板治療方法與其他治療方法(關節(jié)腔穿刺或注射、運動療法、理療)聯(lián)合用于TMD患者可獲得更優(yōu)的效果[17]。本研究中，治療4周后，研究組VAS評分高于對照組，TOI值大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；研究組治療后總有效率高于對照組。以上結果說明穩(wěn)定型咬合板與體外沖擊波治療具有協(xié)同作用，能夠更好地改善患者疼痛和張口受限癥狀，療效優(yōu)于單一穩(wěn)定型咬合板治療。本研究認為兩者結合的優(yōu)點為：穩(wěn)定型咬合板是一種簡便易行的治療手段，患者的配合度高，而且能夠調整患者的肌肉、力學關系，使局部組織重塑平衡狀態(tài)；體外沖擊波能夠早期緩解疼痛，改善關節(jié)功能[18]。體外沖擊波即刻效果明顯，治療后患者疼痛即刻減輕，治療時只需采用中低能量，治療時間短、間隔周期長，患者依從性較高。

綜上所述，穩(wěn)定型咬合板聯(lián)合體外沖擊波治療可明顯緩解顳下頜關節(jié)紊亂病患者的疼痛程度，改善口腔開口度，兩者聯(lián)合應用效果優(yōu)于單一使用穩(wěn)定型咬合板治療。