林亞超，馮廣森，許立國，余海彬

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.介入科；b.心血管外科，河南 鄭州 450014)

急性下肢動脈缺血是臨床較為常見的急癥，常見病因有下肢動脈栓塞、血栓形成、動脈夾層、醫(yī)源性損傷等[1]?；颊咭话惚憩F(xiàn)為突發(fā)患側(cè)肢體疼痛、麻木、蒼白、無脈，彩超或下肢動脈CTA診斷為下肢動脈閉塞。急性下肢動脈缺血病情進展迅速，如果短時間內(nèi)血流灌注得不到改善，則會危機肢體功能，嚴重時需截肢，甚至導(dǎo)致患者死亡[2-3]。單純導(dǎo)管抽吸是一種常用的介入取栓方法，尤其適用于位于膝關(guān)節(jié)以下的直徑較小的病變動脈，但不適用于直徑較大的動脈[4]。導(dǎo)管接觸性溶栓作為介入取栓的一種補充治療方法，對一些特定患者效果良好，但存在一定局限性，如出血風(fēng)險相對較高、治療時間過長等[5]。為改善這一現(xiàn)狀，近年來臨床上先后出現(xiàn)了幾種機械血栓清除系統(tǒng)。本研究回顧性分析經(jīng)皮介入取栓術(shù)治療腹股溝以下急性下肢動脈缺血的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2016年7月至2019年5月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的接受腹股溝以下急性下肢動脈缺血介入取栓治療的88位患者(93例患肢)的臨床資料作為研究對象。男49例，女39例；年齡41～96歲，平均(72±12)歲。栓塞部位：左側(cè)肢體51例，右側(cè)肢體42例。動脈栓塞68例，血栓形成22例，3例患者難以確定是動脈栓塞或血栓形成。RutherfordⅠ級(肢體存活)19例(20.4%)，RutherfordⅡa (部分感覺喪失但無肌肉麻痹)59例(63.4%)，Rutherford Ⅱb (肌肉麻痹及部分感覺喪失)15例(16.1%)。25例于發(fā)病48 h內(nèi)接受治療，42例于發(fā)病48 h～1周內(nèi)接受治療，21例于發(fā)病1～2周內(nèi)接受治療。病變部位：位于腘動脈P3段37例(39.8%)，病變部位起始于腘動脈P2段及以上56例(60.2%)。6例患者伴有股深動脈栓塞。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法(1)患者術(shù)前接受下肢動脈CTA或(和)彩超檢查，股動脈順行入路是首選路徑，如病變段距離股總動脈分叉距離過近(<10 cm)，則通過對側(cè)股動脈翻山入路。(2)通過造影明確病變部位，選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過病變段，經(jīng)導(dǎo)絲插入4～8 F導(dǎo)管至病變部位血管，用20～50 mL注射器人工抽吸取栓，如果重復(fù)3次抽吸或增加導(dǎo)管直徑也不能達到滿意取栓效果，則采用機械血栓切除導(dǎo)管取栓。血栓切除導(dǎo)管直徑的選擇取決于病變血管直徑。將0.018 in(1 in=25.4 mm)微導(dǎo)絲置于病變血管遠端，血栓切除導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲向前移動取栓，反復(fù)幾次直到血栓取出，若幾次取栓后仍無明顯改善則終止治療。(3)少數(shù)情況下會采用其他介入治療方法，如球囊擴張、支架植入、導(dǎo)管接觸溶栓等。本研究中45例患者使用最大直徑6 F(1 F=0.33 mm)血管鞘，14例患者使用7 F血管鞘，34例患者使用8 F血管鞘?？p合器縫合股動脈后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎。

1.3 介入取栓成功的定義(1)技術(shù)上的成功：股動脈、腘動脈通暢，血管狹窄<30%，并且至少有1條脛動脈(脛前動脈、脛后動脈)存在正向血流向下延伸至足部或足踝處有足夠的側(cè)支血管。見圖1、2。(2)臨床上的成功：出院時無急性肢體缺血癥狀，無較入院時新增的截肢。

A為腘動脈P3段及以遠不顯影(箭頭)，無有效側(cè)支循環(huán)形成；B為6 F導(dǎo)管于腘動脈P3段抽吸取栓后造影顯示腘動脈、脛前動脈通暢，脛腓干仍有栓子；C為5 F導(dǎo)管于脛腓干抽吸取栓后，再次造影顯示脛后動脈血流改善。

A為股淺動脈自起始部閉塞；B為6 F旋切導(dǎo)管送至股淺動脈行旋切取栓；C為取栓后造影顯示股淺動脈通暢，近端有輕度狹窄。

1.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素，每12 h 注射1次，持續(xù)3～5 d ，根據(jù)原發(fā)病情選擇抗血小板或抗凝治療；心房顫動患者接受華法林治療；急性動脈血栓形成患者接受阿司匹林和氯吡格雷治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)(n)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果(1)93例患肢中，3例通過血栓切除導(dǎo)管取栓成功。90例(98%)先使用單純導(dǎo)管抽吸取栓，其中膝上組53例，成功28例，失敗25例，3例因脛動脈栓子難以取出結(jié)束治療。22例接受橋接血栓切除治療，成功20例；膝下組37例，成功28例，失敗9例，其中1例因小腿動脈栓子難以取出結(jié)束治療，8例橋接血栓切除治療取得成功。(2)93例患肢中，85例(91.4%)獲得技術(shù)上的成功。剩余8例(8.6%)中有4例至少取得了部分成功，2例膝下有1條流出血管，2例有2條流出血管，但都有流出血管遠端的不完全閉塞現(xiàn)象。4例血流無明顯改善，其中3例無明顯流出道，1例因患者合并有心臟疾病而無法長時間平躺，因此手術(shù)提前結(jié)束。見表1。33例接受血栓切除導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)取栓，25例采用6 F裝置(膝上組20例，膝下組5例)，8例采用8 F裝置(膝上組8例，膝下組0例)。(3)90例單純導(dǎo)管抽吸取栓中，膝上組成功率[52.8%(28/53)]低于膝下組[75.7%(28/37)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。(4)41例(44.1%)患者接受了額外PTA治療，或?qū)堄嗨ㄗ訅褐裂鼙?，或治療潛在狹窄，均取得成功。(5)6例患者(6.5%)接受支架植入治療，均取得成功。

表1 膝上組和膝下組治療方法及并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 膝上組和膝下組單純導(dǎo)管抽吸取栓結(jié)果[n(%)]

2.2 臨床成功88例(86.5%)臨床癥狀明顯改善。5例在介入取栓后部分截肢(腳趾、腳)，但未出現(xiàn)急性缺血癥狀。1例(1.1%)在干預(yù)后30 d內(nèi)因大面積腦梗死引起腦動脈栓塞死亡。3例因腦動脈栓塞后遺癥致殘。

2.3 并發(fā)癥及治療9例出現(xiàn)常見并發(fā)癥，即下行栓塞。進一步抽吸治療后治愈6例，3例治療無效。2例出現(xiàn)動脈血管破裂，均為血栓切除術(shù)誘發(fā)。4例出現(xiàn)腹股溝血腫，接受保守治療。2例出現(xiàn)腹股溝假性動脈瘤，其中1例經(jīng)加壓包扎并延長制動時間治愈，1例在彩超引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治愈。

3 討論

急性下肢缺血是目前臨床上較為常見的急癥，多由心源性栓塞、嚴重動脈粥樣硬化、局部血栓形成、外傷或動脈夾層等導(dǎo)致，可引起患者截肢或死亡[2]。有研究顯示，96例急性下肢缺血接受取栓術(shù)，9.4%于30 d內(nèi)死亡，11.4%截肢[3]。

急性下肢缺血早期以Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)和導(dǎo)管接觸溶栓治療為主[6-8]。Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)需要切開動脈血管，對血管損傷較大，且容易出現(xiàn)動脈夾層或繼發(fā)血栓形成，目前臨床應(yīng)用已逐漸減少。導(dǎo)管接觸溶栓治療急性肢體缺血已有研究表明可能在Rutherford Ⅰ期患者中發(fā)揮作用。但對于肢體缺血嚴重患者，治療周期及恢復(fù)有效血流時間過長。且通過心源性栓子溶栓效果并不令人滿意，存在一定的出血風(fēng)險[9-10]。

近年來隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，導(dǎo)管抽吸取栓逐漸應(yīng)用于臨床，該方法以簡單快捷、低成本的優(yōu)勢迅速獲得了臨床認可并被普及，尤其對栓子負荷量小、血栓直徑相對較小的血管可以實現(xiàn)快速再通。文獻報道其成功率與Fogarty球囊導(dǎo)管取栓相當，但并發(fā)癥相對較少[11-12]。血栓抽吸成功與否與栓子大小、導(dǎo)管直徑、靶動脈血管直徑關(guān)系密切，在直徑較大的動脈中(如股動脈、髂動脈)，僅靠單純導(dǎo)管抽吸取栓可能無法完全清除栓子。有研究表明，單純導(dǎo)管抽吸取栓治療急性下肢動脈缺血，技術(shù)成功率為60%[13]。這與本研究結(jié)果[62.2%(56/90)]一致，本研究進一步分組比較不同部位取栓成功率，膝上組[28/53(52.8%)]低于膝下組[28/37(75.7%)]，即在累及膝上的下肢動脈急性缺血患者中，約一半僅靠導(dǎo)管抽吸取栓治療效果有限。為了改善下肢動脈急性缺血治療現(xiàn)狀，國內(nèi)外研發(fā)了多種腔內(nèi)機械血栓清除器械，根據(jù)其作用機制分為：血栓旋切、血栓抽吸、血栓流變?nèi)芙馇宄约八鼈兊膹?fù)合產(chǎn)品。代表產(chǎn)品主要有Rotarex機械血栓切除裝置、Angiojet血栓抽吸裝置、Jetstream腔內(nèi)旋切系統(tǒng)、Aspirex S血栓抽吸裝置等。

Rotarex血栓切除導(dǎo)管研發(fā)于歐洲，研究證明，Rotarex是一個可靠、安全和有效的工具[14-15]，能有效清除股淺動脈和腘動脈內(nèi)的栓子或血栓，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，近年來在國內(nèi)得到迅速推廣。國內(nèi)多個單中心研究表明其在急性下肢動脈缺血治療中效果良好[16-17]，尤其在球囊導(dǎo)管取栓或單純導(dǎo)管取栓術(shù)失敗后的補救性治療中。本研究病例使用該裝置，也證實了此結(jié)論。

遠端栓塞是急性下肢缺血早期治療最常見的并發(fā)癥，通常為膝下動脈栓塞。因為器械技術(shù)不支持遠端放置保護傘裝置，所以使用過程中導(dǎo)管推進應(yīng)輕柔緩慢，盡量避免栓子脫落導(dǎo)致遠端動脈栓塞。各種新型導(dǎo)管的發(fā)展為膝下動脈抽吸提供了新的治療機會。新的大腔導(dǎo)管，現(xiàn)已可以從脛動脈中抽吸血栓。

本研究的局限性在于，所研究的數(shù)據(jù)來源于一組非選擇性的急性腹股溝下下肢缺血急診患者，臨床上無標準的治療方案，應(yīng)盡快改善血供、緩解癥狀以提高保肢率，降低病死率。部分患者伴有靶血管的基礎(chǔ)疾病，如硬化狹窄、閉塞等，有些遠端血栓(或栓子)難以完全取出或取栓后下肢動脈血流恢復(fù)不理想，所以此類患者接受取栓術(shù)后建議結(jié)合球囊擴張、支架植入或?qū)Ч芙佑|溶栓等治療。

綜上所述，單純導(dǎo)管抽吸取栓和機械血栓切除治療腹股溝下急性下肢動脈缺血患者，操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能有效開通病變血管，恢復(fù)患肢血流，是一種安全有效的臨床策略。