楊濤，孟慶軍，楊過，張瑜，韓靈，羅文堅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

腎癌發(fā)病率位居泌尿系腫瘤第2名，排在膀胱癌之后。腎癌患者術后容易復發(fā)和轉移，并且對放療和化療表現(xiàn)不敏感，免疫治療同樣無法達到十分理想的療效，當前用手術對其進行治療是最為可靠的手段[1]。隨著B超的深入應用，早期腎癌患者越來越多，而腎部分切除術是早期腎癌最有效的治療方式[2-3]。保腎手術可以最大限度地保留患者腎組織的功能，進行保腎手術最重要的是確保切緣病理的腫瘤殘留為陰性，如果是陽性則保腎手術無太大的意義。在保腎手術過程中，切除的厚度對于患者而言十分的重要[4]。本研究通過對110例行保留腎單位術患者的臨床資料(患者年齡、性別、手術方式、術前術后血肌酐、標本病理類型及預后等指標)進行回顧性分析，探討分析在對早期腎癌進行保腎手術時不同大小切緣對患者臨床治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年11月至2015年11月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院確診為局限性腎癌(T1期)的110例患者的臨床資料。所有患者均行開放性保腎單位術，依據(jù)手術切緣大小將其分成兩組。一組為研究Ⅰ組(切緣≤ 4 cm)，共59例患者：男35例，女24例；年齡38～78歲，平均(49.13 ± 5.24)歲；血肌酐45.00～138.00 μmol·L-1，平均(89.96±15.97)μmol·L-1；病理分型包括3例混合細胞癌、6例顆粒細胞癌、39例透明細胞癌、4例嫌色細胞癌、7例其他類型癌；腫瘤直徑為(2.50±0.95)cm。另一組為研究Ⅱ組(切緣> 4 cm)，共51例患者：男28例，女23例；年齡37 ～ 79歲，平均(52.78±3.17)歲；血肌酐44.00～139.00 μmol·L-1，平均(100.15±21.85)μmol·L-1；病理分型包括4例混合細胞癌、5例顆粒細胞癌、33例透明細胞癌、4例嫌色細胞癌、5例其他類型癌；腫瘤直徑為(2.48±0.91)cm。兩組患者基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標準：①經(jīng)手術病理確診；②臨床資料完整。(2)排除標準：①累及腎臟的非腎臟原發(fā)惡性腫瘤以及腎臟良性疾??；②臨床資料不完全；③在術前服用過雷尼替丁；④雙側腎癌；⑤術中證實淋巴結轉移。

1.2 手術方法采用全麻的方式進行麻醉，然后于患者腰部的11和12肋處做切口，切開皮膚后分離Gerota筋膜，充分暴露腎臟，再游離出腎動脈，把冰鹽水安放于腎部的周圍。詳細記錄所有患者腎動脈血流阻斷的時間。切開腎實質，切緣距離腫瘤0～4 cm，切除腫瘤，確保腫瘤整體完整。最后將腫瘤標本送至病理科行冰凍病理檢查，明確腫瘤切緣的情況及腫瘤分級。

1.3 觀察指標

1.3.1手術指標 收集術前和術后血肌酐水平、手術用時、術中出血量、住院時間、引流時間、腫瘤直徑、手術切緣。采用堿性苦味酸終點比色法檢測血肌酐。

1.3.2并發(fā)癥 包括術后發(fā)熱和繼發(fā)出血。

1.3.3復發(fā)和生存情況 術后3 a內以間隔5個月隨訪1次，然后每年隨訪1次。隨訪的主要內容為CT、X線、超聲、尿常規(guī)、腎功能等。統(tǒng)計對比3 a和5 a的復發(fā)率和生存率。

2 結果

2.1 手術情況110例患者手術成功。通過病理和術后兩次石蠟的病理檢查確定無腫瘤殘留。研究Ⅰ組患者在術后住院時間、腫瘤直徑等方面和研究Ⅱ組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在手術時間、術中出血、引流時間、手術切緣、術后血肌酐等方面，研究Ⅰ組患者與研究Ⅱ組患者相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者各項手術指標對比

2.2 并發(fā)癥在術后共有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，研究Ⅰ組有2例(1例發(fā)熱和1例繼發(fā)出血)，研究Ⅱ組有4例(3名發(fā)熱和1名繼發(fā)出血)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.366，P=0.545)。

2.3 復發(fā)率和生存率研究Ⅰ組在術后3、5 a復發(fā)率及生存率等與研究Ⅱ組對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另外，研究Ⅰ組和研究Ⅱ組分別有2例和4例患者死亡，與腫瘤的復發(fā)及轉移無關聯(lián)。具體如表2。

表2 兩組患者3、5 a的復發(fā)和生存情況對比[n(%)]

3 討論

腎癌又叫做腎細胞癌，在惡性腫瘤中占3%，臨床中較為常見[5-6]。腎部分切除術主要治療腎惡性腫瘤，但需要在確保安全切緣的要求下才能達到有效的治療效果。以往由于技術水平的限制，保腎手術導致患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，臨床效果并不顯著，隨后經(jīng)過完善又提出根治性腎切除術，然而此術式遠期療效不太理想，可加重患者健側腎臟負擔，容易出現(xiàn)腎功能低下，并對患者生命及健康造成嚴重影響[7-8]。即使較小腎功能的喪失也會導致患者生存時間縮短，根治性腎切除術把腎臟整體進行切除，導致患者功能性腎單位嚴重損失，從而使患者日常生活質量降低[9-10]。伴隨外科技術不斷的發(fā)展與完善，當前開展保腎手術時，較小切緣即可將腫瘤完整切除，保腎手術可以依據(jù)患者自身的實際狀況來制訂手術方案，保障手術中切除范圍安全合理，進一步保證患者手術中保留較多單位，最終保障患者腎功能，還可以避免術后腫瘤的殘留[11-12]。開展保腎手術時關鍵在于確保腫瘤的切除范圍，合理切除范圍是指在能夠保留較多的腎單位的同時，又能減少腫瘤殘留及復發(fā)[13-14]。

研究結果顯示，研究Ⅰ組患者在術后住院時間、腫瘤直徑等方面和研究Ⅱ組差異無統(tǒng)計學意義，而在手術時間、術中出血、引流時間、手術切緣、術后血肌酐等方面，研究Ⅰ組患者優(yōu)于研究Ⅱ組患者。由于手術時間的縮短和術中出血量較少，Ⅰ組手術過程中對腹腔正常組織的影響和損害相對較小，因此術后引流的時間短于Ⅱ組，且保留了相對多的正常腎組織，有利于患者術后的恢復，提高了患者術后的生存質量。在術后共有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，研究Ⅰ組有2例，研究Ⅱ組有4例，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義。隨訪表明研究Ⅰ組在術后3、5 a的復發(fā)率及生存率等方面與研究Ⅱ組對比，差異無統(tǒng)計學意義，證實了小切緣手術在保留更多腎正常組織的同時，并不會給患者帶來更多的并發(fā)癥，也能達到傳統(tǒng)手術方式同樣的預后效果。另外，研究Ⅰ組和研究Ⅱ組分別有2例和4例的死亡和腫瘤的復發(fā)及轉移無關聯(lián)。出現(xiàn)復發(fā)的原因可能是進行保腎術前影像學檢查未能發(fā)現(xiàn)腎臟其他部位較小腫瘤，并且在保腎術中只對第一原發(fā)癌被切除，又或者是切緣的范圍小、細胞克隆同源等原因致使腫瘤復發(fā)。根據(jù)3 a和5 a的生存及復發(fā)率推測，較小切緣保守手術在能將腫瘤完整切除的同時，降低了對腎臟血管的損傷，并且降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。

綜上所述，不同大小切緣保腎手術的預后效果基本一致，而相比之下小切緣保腎手術能有效減輕對腎功能的損害，降低術中的手術風險，且術后患者恢復速度快，應用價值更高。