劉俊玲 張 娟 張運豪 李 銳
1.邯鄲市傳染病醫(yī)院肝科 (河北 邯鄲,056002) 2.邯鄲市傳染病醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 3.邯鄲市中醫(yī)院藥劑科
腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一,臨床上約50%的代償期肝硬化患者10年內(nèi)會發(fā)生腹水,其預(yù)后不良。腹水患者1年內(nèi)病死率為15%,5年內(nèi)病死率為44%[1]。西醫(yī)治療肝硬化腹水主要采用利尿藥和手術(shù),但20%~30%的患者會發(fā)生利尿藥抵抗;手術(shù)也存在諸多禁忌證或局限性[1]。中醫(yī)可能為肝硬化腹水的治療帶來新思路。目前大多數(shù)學(xué)者認為,肝硬化腹水的病機主要是脾腎陽虛,運用益氣溫陽法可改善肝硬化腹水的癥狀[2-4]。本院自擬溫陽利水湯對脾腎陽虛型肝硬化腹水患者進行治療,取得了滿意效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 選取2017年6月至2019年1月河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院收治的脾腎陽虛型肝硬化腹水患者108例,隨機分為觀察組(n=54)和對照組(n=54)。納入標準:①年齡≥18歲者;②符合《肝硬化腹水的中西結(jié)合診療共識意見》中脾腎陽虛型肝硬化腹水標準者[5]:腹大脹滿不舒,早寬募急,面色蒼黃;形寒神倦肢冷,下肢水腫,小便不利;舌胖大苔白厚,脈沉弦無力。排除標準:①嚴重的心、肺和腎等功能不全者;②合并上消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥者;③腫瘤患者;④哺乳期婦女。觀察組男38例,女16例;年齡29~65歲,平均(55.01±10.12)歲;病程1~6年,平均(4.10±1.34)年;首次發(fā)生腹水20例,≥2次34例。對照組男36例,女18例;年齡28~66歲,平均(55.45±11.21)歲;病程1~6年,平均(4.13±1.15)年;首次發(fā)生腹水23例,≥2次31例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。所有受試者均對本研究知情,并簽署知情同意書。
1.2 治療方法 對照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療:①限制水鈉攝入;②給予利尿藥:口服螺內(nèi)酯(廣東華南藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H44020686)40~100 mg/d,呋塞米(山東博山制藥有限公司,國藥準字H37021776)20~40 mg/d,根據(jù)體重和尿量調(diào)節(jié)藥量,螺內(nèi)酯最大劑量400 mg/d,呋塞米最大劑量160 mg/d;③對于低蛋白血癥患者,定期補充白蛋白;④肝功能異常患者給予保肝藥,符合抗病毒治療者進行抗病毒治療。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予自擬溫陽利水湯治療,配方包括制附子、白術(shù)、郁金各15 g,茯苓、白芍、丹參、茯苓各20 g,澤瀉、川芎各12 g,生姜10 g,大棗5枚。水煎400 ml,早晚2次溫水服用。兩組患者均2周為1個療程,2個療程后對患者進行療效評價。
1.3 觀察指標 ①一般指標:腹圍、體重、治療期間24 h尿量、超聲腹水最大深度;②肝功能指標:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb);③參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對患者癥狀進行評分,包括腹脹、少尿、肢體水腫、乏力和納差,根據(jù)癥狀輕重進行評分(0~3分),分數(shù)越高癥狀越重;④參考《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》進行療效評價[5]。
2.1 兩組患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量、超聲腹水最大深度比較 見表1。
表1 兩組患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量、超聲腹水最大深度比較
2.2 兩組患者治療前后肝功能指標比較 見表2。
表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較
2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見表3。
表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較
2.4 兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)比較 觀察組無效7例、有效Ⅰ級15例、有效Ⅱ級24例、有效Ⅲ級8例,而對照組分別為15、18、15和6例。非參數(shù)檢驗結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于對照組(Z=-2.150,P=0.032)。治療期間對照組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng),肝昏迷1例,給予谷氨酸鈉靜脈滴注后癥狀控制;腹膜炎2例,抗感染治療后好轉(zhuǎn)。觀察組出現(xiàn)腹膜炎1例,抗感染治療后也明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
肝硬化腹水常因合并消化道出血、腹腔感染和電解質(zhì)紊亂等,療效及預(yù)后往往不佳[7]。臨床上,西醫(yī)治療肝硬化腹水主要以補充白蛋白、血漿和利尿藥為主,副作用明顯[8]。中醫(yī)學(xué)上肝硬化腹水屬于“臌脹”,涉及肝臟、脾臟和腎臟。肝脾功能失調(diào)是臌脹形成的主要原因,由于病情遷延,肝脾日漸虛弱,進而累及腎臟[9]。《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中提道:“皆由脾胃之虛弱,不能運化精微,而致水谷聚而不散,而成鼓脹”;《素問·至真要大論》中也寫道:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾臟虧虛,使得運化水濕受阻,進而水濕潴留于體內(nèi);而脾臟對水液的運輸主要靠腎陽助推。因此,若先天之本腎陽虛損,動力不足,無以溫煦后天之脾,造成脾腎陽虛證[10]。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者均認為:肝硬化腹水在治療上應(yīng)當(dāng)抓住病機關(guān)鍵,以“溫補脾腎,化氣行水”為治療原則[2,3]。
本院自擬溫陽利水湯對脾腎陽虛型肝硬化腹水患者進行治療,取得了滿意效果。自擬溫陽利水湯配方包括制附子、茯苓、澤瀉、白芍、白術(shù)、郁金、川芎、丹參、大棗、生姜。制附子溫腎助陽,以散寒水;白芍可通順血脈并通利小便,其活性成分白芍總苷可通過改善免疫炎癥損傷而改善肝功能[11];白術(shù)可健脾燥濕,補土制水,重用白術(shù)治療肝硬化腹水可取的較好的效果[12];茯苓、澤瀉淡滲利水,茯苓中的茯苓素可競爭腎細胞表面的醛固酮受體發(fā)揮利尿作用,而茯苓三萜和茯苓多糖還有保護肝功能的作用[13];生姜有宣散水氣之效[14];丹參和郁金能夠活血止痛,丹參可以通過抑制炎癥損傷而改善肝纖維化和肝功能[15];郁金可改善急性肝損傷后肝細胞凋亡,并且有降脂、抑菌和抗炎作用[16]。以上藥物并用可溫腎健脾、助陽利水、活血行氣,并改善肝功能。
本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組患者腹圍、體重和超聲腹水最大深度均較低,而24 h尿量較高,并且治療后肝功能明顯改善。另外,治療后觀察組患者的腹脹、少尿、肢體水腫、乏力、納差和總中醫(yī)癥候積分均低于對照組。以上說明,自擬溫陽利水湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療脾腎陽虛型肝硬化腹水的效果較好。與本研究類似的是,既往多數(shù)學(xué)者以“溫補脾腎,化氣行水”為原則對脾腎陽虛型肝硬化腹水進行治療,也取得了較好的效果[2,17-19]。但本研究也存在一些局限性,例如樣本量較小,未對患者進行長期隨訪。