夏光萍 王靈臺 趙 鋼△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海，200021) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科

王靈臺教授，上海市名中醫(yī)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合肝病專家，從事慢性肝病的治療與臨床研究50余年[1，2]，秉承祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓，精修醫(yī)學(xué)，尤其對《丹溪心法》情有獨鐘。王師注重臨床實踐，擅長診治肝臟疾病，在臨證治療慢性肝病獨具特色、守常達變、不斷創(chuàng)新。近日研讀朱震亨的《丹溪心法》，體會頗多，認(rèn)為王靈臺老師察病機、辨氣血的中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)經(jīng)驗，傳承于丹溪之說。但師古而不泥古，在丹溪學(xué)說的理論基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新與發(fā)揚。“守其道、聽其教、恭其行”，本人有幸侍診跟師，現(xiàn)探幽索微，溯源而上，現(xiàn)就《丹溪心法》參悟王師辨證肝病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 《丹溪心法》與氣血為病

《丹溪心法》是金元四大家朱震亨的一部體現(xiàn)其學(xué)術(shù)思想的經(jīng)典著作，總結(jié)了丹溪畢生的臨床經(jīng)驗，具有鮮明學(xué)術(shù)思想與特點，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

《丹溪心法》非常重視氣血在人體中的作用，認(rèn)為正氣虛弱是疾病發(fā)生的關(guān)鍵，在臨床實踐中必須注重調(diào)理氣血，《丹溪心法·破滯氣》中言:“陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛(wèi)之所以運轉(zhuǎn)者，此氣也；五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也”[3]。此外，丹溪還指出多種因素都可使“氣血拂郁”，如“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補劑，氣騰血津，清化為濁，老痰宿飲，膠因雜揉，脈道阻澀，不能自行”[4]。而 “氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁，” 并在《丹溪心法·六郁》中創(chuàng)制了越鞠丸以治“六郁”，認(rèn)為“余一方治木郁而諸郁皆愈。”

2 王靈臺與察病機、辨氣血

王師認(rèn)為，疾病的發(fā)生、變化與預(yù)后，無不與氣血的消長變化有關(guān)。肝病證候雖多，但不外氣血為病。對慢性病毒性肝炎而言，察病機、辨氣血是最為關(guān)鍵的。一方面，肝主疏泄，調(diào)暢人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的氣機，主管人體一身之氣的“升降出入”，包括肝臟的主動升發(fā)等，都有賴于肝臟的“調(diào)氣”作用；另一方面，肝藏血，肝臟調(diào)節(jié)血量，以供人體之需，所以古人有“肝臟體陰而用陽”、“人臥則血歸于肝”之說。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎為感染濕熱疫毒，疫毒伏于血分，一旦盤踞肝臟，則肝臟必受邪，而致肝郁氣滯，調(diào)達失常，氣滯血瘀，血脈不通。肝氣郁結(jié)之證幾乎見于所有急慢性肝病。因此，疏肝理氣、通絡(luò)活血、調(diào)理氣血當(dāng)為慢性肝炎治療的主要治法之一。

在慢性肝病的早期，濕熱邪毒比較重，此時多偏重于氣，疾病發(fā)展至中期，病邪則漸入于血，伏于血分。但無論早期還是中期，氣分病變和血分病變都是同時存在的，只是各有側(cè)重不同而已。王師常說，“初治其氣，繼治其血，末治脾腎”、“肝體為病, 以虛為主, 其治在血，以補為順；肝用之為病, 以實為主,其治在氣，以順為補”即使如此。肝氣郁滯不行，治則當(dāng)用“木郁達之”，以順其肝體之用，疏肝理氣、解郁活血，以順其疏達之性，升降相宜[5]。運用此法的意義不外乎三個方面：一是對癥，肝郁氣滯可引起兩脅脹滿、口苦、咽干、食欲不振等癥狀，通過疏肝理氣、解郁活血可以改善患者的臨床癥狀；二是補脾、健脾?！督饏T要略》曰：“見肝之病,知肝傳脾”；葉天士也說：“補脾之中，必宜疏肝”[6]。通過疏理肝氣，氣機運行，可起到補脾、健脾，促進脾胃的運化作用；三是防止六郁之證。六郁與肝氣密切相關(guān)，即所謂“六郁者，源于氣郁”，肝主氣機升發(fā)與調(diào)達，氣機升降相宜，則氣血和暢。

對于慢性肝炎肝郁氣滯之證，王師常用郁金、香附、青皮、生麥芽、佛手、八月扎、木香或綠萼梅等。其中最偏愛用郁金，認(rèn)為郁金是“郁中之金”，其功效甚多，雖用一藥但療效諸多，氣分與血分病變用之皆可。郁金性寒清熱，可辛開苦降、芳香宣達，入氣分可行氣解郁止痛，入血分又能涼血散結(jié)以開竅，臨床最為常用[7]。

在臨床實踐中，對柴胡的運用認(rèn)識，王師有著獨特的見解。“柴胡有劫肝陰之嫌，慢性肝炎病人用柴胡當(dāng)有所顧忌，況且疏肝不一定非用柴胡”。柴胡味苦微辛，具有升發(fā)之性，易耗竭肝陰肝血。故應(yīng)正確的認(rèn)識“柴胡劫肝陰”之說。柴胡乃陰中之陽藥，若一藥到底而不中病即止，或劑量過大且長期服用，則會有臨床表現(xiàn)，如口干、咽燥、咽痛、雙目干澀或伴癢痛、面部烘熱等癥狀。但不可因此而不用、具有抗感染、抗腫瘤以及免疫調(diào)節(jié)作用,這對治療肝臟疾病顯得尤為重要[8]。王老師不主張伴有肝腎陰虛的慢性乙型肝炎患者用柴胡，但若必用柴胡，可加糾偏之性的藥物，如芍藥、石斛等。芍藥味酸，酸能收斂，善養(yǎng)肝陰肝血[9]，制約柴胡的升發(fā)之性，稟肝生理之用，且能促進肝臟功能的恢復(fù)，兩者相互配伍使用療效甚佳。不過芍藥用量常等于或大于柴胡宜佳，常用劑量為15～30 g[10]。

“疏肝不一定非用柴胡”。一方面，雖然病機都是氣機阻滯，但氣滯卻又有區(qū)別，如氣滯的部位、持續(xù)時間的長短、病情的輕重與淺深。王師常認(rèn)為氣滯是一個中間過程，其最終可導(dǎo)致血瘀，在臨證用藥時則當(dāng)有先見之明，選用理血中之氣、理氣兼有活血作用的藥物[11]。另一方面，氣滯氣郁為病，可致五郁為病，在運用時有著不同的針對性療效。如氣郁可選郁金、香附；氣結(jié)可選八月札、橘核；熱郁可選黃芩、黃連；寒郁可選烏藥、吳茱萸；血郁可選丹皮、赤芍；濕郁可選茵陳、蒼術(shù)；痰郁可選浙貝母、瓜蔞、夏枯草、半夏等[12]。秉承王師的經(jīng)驗，柴胡宜少用，量少，時短。探究王老師對柴胡的運用，與其說是受到前人對柴胡評價的影響，其實仍是長期臨床實踐用藥的經(jīng)驗，亦是王老師的高妙之處。

除此之外，在治療肝臟疾病時可根據(jù)其肝郁所致的不適及主要癥狀來進行用藥，如脹、痛、悶、燥、熱、瘀等，各有偏重，不可同一而言。如胸悶腹脹為主者可用瓜蔞、桔梗、生麥芽、枳殼、香附等；小腹脹痛為主者可用桔梗、茴香、烏藥、川楝子等；郁而生熱者可用丹皮、梔子、黃芩，忌苦寒直折；郁而躁煩不寧者可重用合歡花、蓮子心、郁金、夜交藤，勿用炒棗仁、柏子仁等滋陰之品；以熱為主者可用川楝子；偏于寒者可用元胡之類；寒熱不分者可綜合使用[13]。但辛溫香燥之藥，用之宜小心謹(jǐn)慎，如元胡、姜黃、莪術(shù)等辛燥動血之品，過用疏肝藥有灼津生燥之弊，不利于補肝體。防止過用疏肝而引起疏泄太過導(dǎo)致的相火上炎及疏肝理氣太過, 脾胃大衰的變證。

此外，王師亦認(rèn)為，臨床用藥需注意茵陳及全瓜蔞(皮、子、瓤)藥物的應(yīng)用。茵陳為青蒿的苗，為治黃疸之圣藥，氣微香，秉少陽最初之氣，有疏肝理氣解郁之效，較柴胡之力柔和，陰虛不任柴胡升散者，可以換為三月所采茵陳用之[14]。全瓜蔞有疏肝緩急之用，治療慢性肝炎時可改善癥狀，恢復(fù)肝功能，延緩疾病進展，是一味良藥。不少肝炎病人,大便多溏滯不爽,當(dāng)仔細(xì)鑒別，與脾虛飧泄在辨證中當(dāng)更為注意，全瓜蔞有清熱潤燥通絡(luò)之效，但無滑腸之弊。且全瓜蔞可清熱化痰，對濕熱型脂肪肝也有很好的臨床療效[15]。

肝郁氣滯最易成脹。慢性肝病患者的腹脹與普通腹脹是不同的，慢性肝病患者大多有脘腹脹悶，具有食入更甚，朝輕暮重等特點。腹脹雖為腹部脹滿不適，但在臨床上使患者苦不堪言，在治療上頗為棘手。一般認(rèn)為氣滯為脹，以疏肝理氣之法治療，若用之得當(dāng)，其效甚宏。然王師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為脹者未必全屬氣滯，其可有多種因素。肝炎患者脘腹痞脹非單一病理因素而成，往往是多種因素相互作用而成，虛虛實實，當(dāng)注意審其病機，辨其氣血。遵丹溪越鞠丸之立意，王師創(chuàng)立了治療慢性肝炎脘腹痞脹的消脹方。消脹方主要由太子參、炒鱉甲、生牡蠣、炙雞金、黨參、砂仁、茯苓等藥物組成，該方藥不僅有除脹之功，且可減緩疾病進展，已屢為臨床所驗證[16]。其中，對一些氣滯為病，病情反復(fù)難愈者，經(jīng)疏理治法后療效不甚滿意時，王師認(rèn)為應(yīng)注意清降肺氣，理在“肝升于左，肺降于右”[17]。在臨床上可運用瓜蔞、沙參、五味子等調(diào)和肝肺之氣機，使氣行而不滯。

氣滯遷延日久，滯而不行，易致血瘀。肝臟疾病的進展離不開血瘀的病理因素，慢性肝炎患者的血瘀證是逐漸形成的，大部分屬于虛實夾雜之候。就慢性肝病的血瘀言，王老師常說雖為血瘀，但“活血不可妄用破血之品”，不宜因血瘀就一味的運用活血化瘀，或縱桃、紅、虻等峻猛之品攻堅逐血，破血妄行,應(yīng)多辨證論治，不可一葉障目?？紤]疾病時要有整體觀念，理氣活血，不宜猛烈。對于慢性肝病患者不可只察血瘀，不辨病機。王師在臨床上常用赤芍、丹參、仙鶴草、生牡蠣、炙鱉甲、當(dāng)歸等活血養(yǎng)血、軟堅散結(jié)之品[18]，同時可加一味川芎以行血分之氣，療效頗佳[10]。此外，根據(jù)王師的多年臨床用藥經(jīng)驗，認(rèn)為芍藥、香附同用，對于血瘀所致脅肋刺痛有顯著功效；牡蠣、夏枯草對肝脾腫大者療效顯著；丹參、生鱉甲、雞內(nèi)金除治肝脾腫大有良效外，對于降低γ球蛋白亦有比較明顯的作用，亦有研究可證明[19]。至于丹參和當(dāng)歸根據(jù)氣滯、濕熱的輕重、胃納等情況進行鑒別使用，虛者用當(dāng)歸，實者用丹參。除此之外，還尚需注意：患者若已出血，則應(yīng)慎用；有出血傾向則審用；肝功能異常則暫不用。