許文彬 施衛(wèi)兵

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (安徽 合肥，230031)

肝硬化腹水是肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)之一，治療難度大，腹水容易反復(fù)。肝硬化腹水歸屬于中醫(yī)鼓脹范疇，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為特征。本文通過對新安醫(yī)學(xué)溫補(bǔ)培元派代表性醫(yī)家、醫(yī)案、醫(yī)話的回顧分析，探究溫補(bǔ)培元派治療鼓脹病的理法方藥特色及實(shí)用價(jià)值，為臨床治療肝硬化腹水提供有益的思路。

1 學(xué)術(shù)源流

元末及明代前期，江南吳浙醫(yī)界朱丹溪滋陰降火學(xué)說盛行，到明·弘治、正德年間，新安祁門人汪機(jī)得到歙縣戴元禮筆錄其師朱丹溪醫(yī)案醫(yī)論的稿本，加以整理編成《推求師意》，可見汪機(jī)受丹溪思想影響頗深[1]。以丹溪為代表的河間學(xué)派為糾南宋濫用《局方》香燥之流弊，倡導(dǎo)苦寒用藥。但當(dāng)時(shí)很多醫(yī)家偏執(zhí)滋陰學(xué)說，片面理解丹溪的“陽有余陰不足”思想，不知“陽有余陰不足”不僅論陰虛之病，亦是論人之稟賦[2]。因此，過用苦寒之藥造成的時(shí)弊遂然形成。汪機(jī)為了糾正這一流弊，提出“營衛(wèi)一氣說”，其主旨是：陰常不足，營氣為陰，而營中有衛(wèi)，營衛(wèi)同出水谷之氣，營又兼血?dú)猓虼搜a(bǔ)氣即是補(bǔ)營，補(bǔ)營即補(bǔ)陰，丹溪補(bǔ)陰是補(bǔ)營，東垣的補(bǔ)氣也是補(bǔ)營。如其在《石山醫(yī)案·營衛(wèi)論》中所說“人身之虛，皆陰虛也”，認(rèn)為營氣由水谷之氣化生，營養(yǎng)于內(nèi)為陰氣，虛則當(dāng)補(bǔ)；另一方面，又強(qiáng)調(diào)“脾胃無傷，則水谷可入，而營衛(wèi)有所資，元?dú)庥兴?，病亦不生，邪亦可除矣。”汪機(jī)以脾胃陰陽氣血之虛皆與營氣這一共同環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，將兩家學(xué)說折中、融合，使丹溪滋陰和東垣補(bǔ)氣在“營氣”這一共同環(huán)節(jié)達(dá)到統(tǒng)一，也為臨證使用參、芪甘溫補(bǔ)中焦元?dú)獾於死碚摶A(chǔ)。汪機(jī)之后溫補(bǔ)培元派另一位重要的代表人物是孫一奎，孫一奎得汪機(jī)之學(xué)，又十分推崇薛己治病必求真陰真陽之本的學(xué)說，孫氏認(rèn)為命門乃兩腎之間之動(dòng)氣，此間動(dòng)氣乃坎中之陽，五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，為生生不息之機(jī)，稟于有生之初，從無而有[3]。孫氏倡導(dǎo)“火衰致病論”，認(rèn)為“鼓脹起于下元虛寒”，提出“治脹滿者，先宜溫補(bǔ)下元”的治療原則，實(shí)際上是動(dòng)氣命門學(xué)說的具體應(yīng)用和體現(xiàn)，也是臨床使用附子、干姜、肉桂等溫?zé)嶂分委煾顾睦碚撘罁?jù)。孫一奎創(chuàng)立“動(dòng)氣命門說”，完成了“固本培元”從固中焦脾氣到固先后天之本、培脾腎元?dú)獾倪f嬗之變，標(biāo)志新安“溫本培元”學(xué)派形成[4]。

2 臨證治驗(yàn)

2.1 甘溫補(bǔ)脾——營氣為人身之元 以汪機(jī)、孫一奎、徐春甫等為代表的溫補(bǔ)培元派最主要的思想之一就是補(bǔ)氣培元。汪機(jī)認(rèn)為營氣兼氣血陰陽之性，乃天地中發(fā)生之氣也，是人身的元?dú)?。營氣由水谷所化，脾胃為水谷之海，脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也[5]。其在《醫(yī)學(xué)原理·腫脹門》中說：“四肢俱腫，謂之腫，唯腹脹滿謂之脹……，方書雖有日寒日熱之不同，日虛日實(shí)之不一，原其大要，未有不由中氣虧敗，運(yùn)動(dòng)失常，以致水濕之氣不得四布所致?！毙齑焊φJ(rèn)為鼓脹由脹滿發(fā)展而來，脹滿之積損日久，脾氣虧敗，氣凝血聚，漸著不行，發(fā)為鼓脹[6]。溫補(bǔ)培元派多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為鼓脹乃邪實(shí)正虛，不可看到有水而妄用攻逐之品，常需配合扶正藥物?，F(xiàn)代臨床所見肝硬化腹水患者大多有脾虛之證，乏力、納差、惡心、腹脹、便溏等消化道癥狀明顯，這類患者補(bǔ)氣健脾是十分必要的。補(bǔ)脾在于補(bǔ)營，補(bǔ)脾氣就是補(bǔ)營氣，這是該流派自汪機(jī)開始形成的特色思想。歙縣吳洋曾受業(yè)于汪機(jī)，他在《論醫(yī)匯粹》中比喻說：“中氣尤水也，水不足則舟不行，非參芪則不能足之”。將人參、黃芪當(dāng)作一個(gè)藥對使用是溫補(bǔ)培元派用藥的一大特點(diǎn)。據(jù)新安江瓘、江應(yīng)宿父子《名醫(yī)類案》所收集的汪機(jī)驗(yàn)案196案，其中用人參、黃芪者有125案，占64%[7]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析甘溫補(bǔ)脾法在肝硬化腹水患者治療中的應(yīng)用值得借鑒思考。肝硬化腹水患者屬于肝硬化失代償期多伴有嚴(yán)重的消化道癥狀、血小板降低以及貧血的表現(xiàn)，用參、芪等甘溫之品不僅可以益氣健脾改善消化道癥狀，又可以滋補(bǔ)陰血、促進(jìn)血液的再生及循環(huán)，一舉兩得[8]。如新安陳延彝所言“參、芪之補(bǔ)，補(bǔ)營中之氣也，補(bǔ)營之氣即補(bǔ)營也，營者，陰血也。”因此，參、芪補(bǔ)營，不僅可以補(bǔ)脾氣，也能滋陰血，因參、芪性味甘、溫，非辛熱溫陽之品，甘能生血，不會(huì)有耗氣傷陰的弊端。筆者臨床治療肝硬化腹水，針對不同證型在運(yùn)用清熱、活血、利水等治法時(shí)，時(shí)常配伍少量參、芪以及白術(shù)、山藥、茯苓等補(bǔ)氣健脾藥，對于脾腎虧虛表現(xiàn)為主的，則設(shè)為君藥或加大劑量，患者乏力、納差等癥狀均有不同程度的改善。

2.2 溫補(bǔ)下元——腎間動(dòng)氣乃人之命門 新安溫補(bǔ)培元派前期主要以溫補(bǔ)中焦脾胃元?dú)鉃橹?，用藥以人參、黃芪最多，并配伍其他補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥。至孫一奎將溫補(bǔ)脾胃元?dú)獍l(fā)展到溫補(bǔ)命門元?dú)?，在參、芪的基礎(chǔ)上多加用附子、干姜、肉桂等溫腎陽的藥物，繼承并擴(kuò)展了溫補(bǔ)學(xué)說。孫氏認(rèn)為鼓脹以小便不利，谷食不消為特點(diǎn)，與肝硬化腹水消化不良、腹脹，小便量少的臨床表現(xiàn)相吻合，此二者皆緣于下元火氣不足，如其在《赤水玄珠·鼓脹說》中所說“歷考三書，可見小便之不利，由下焦元?dú)馓摵?，以致濕氣壅遏膚里膜外之間，不得發(fā)越，勢必腫滿。是腫滿之疾，起于下焦虛寒也。若非溫補(bǔ)下元，則小便何能獨(dú)利？”又說：“且夫人之胃如釜甑然，釜底火旺，則熱氣熏蒸，甑炊易熟。若徒有水而無火，則無氣上升，物何由熟？”強(qiáng)調(diào)下元火旺，才能使“濕氣蒸發(fā)，胃中溫暖，谷食易化”。因此治脹滿者，先宜溫補(bǔ)下元，命門得溫補(bǔ)而火旺，脾胃得溫煦而健運(yùn)，則濕氣可除，鼓脹消矣。其在《赤水玄珠·脹滿門》中載有自創(chuàng)的溫補(bǔ)命門元?dú)獾拇矸綁言瓬?人參、白術(shù)兩錢，茯苓、補(bǔ)骨脂各一錢，桂心、大附子、干姜、砂仁各五分，陳皮七分)以主治鼓脹。方中人參、白術(shù)分量尤重，少佐“桂、附、姜”，脾腎同治，使下元溫煦，陽氣上騰，濁陰自降，則脹滿自消矣。孫氏所倡導(dǎo)的溫補(bǔ)下元命門給后世醫(yī)家提供了有益的借鑒，但孫氏也強(qiáng)調(diào)“凡證不拘大小輕重，俱有寒熱、虛實(shí)、表里、氣血之分，且病變多有始同而終異，執(zhí)法不能執(zhí)一而無權(quán)變。”筆者以為脾腎陽虛者，溫補(bǔ)培元派的方藥大為可用，壯元湯即為代表性的特色方劑，如若患者以氣滯濕阻、水濕困脾、瘀結(jié)水留、水熱蘊(yùn)結(jié)等為主證，雖以攻伐為主，但仍需顧護(hù)脾、腎，鼓脹之為病本就與肝、脾、腎三臟密不可分，出現(xiàn)腹水的肝硬化晚期患者其消化系統(tǒng)和腎臟功能已經(jīng)或勢必受到損傷，因此，酌情使用溫腎健脾之藥實(shí)為情理之中，區(qū)別在于根據(jù)疾病的早晚與證型不同，需要藥物的選擇與劑量加減。

3 病案舉隅

患者，凌某，男，58歲，退休工人。2019年8月8日初診。患者既往有乙肝病史40年，未定期復(fù)查和正規(guī)治療?；颊?月前自覺乏力困倦，時(shí)有腹脹納差，7月底發(fā)現(xiàn)腹部較往日脹大膨隆，小便量少，大便溏薄，腹部脹痛，得溫覺舒，上述癥狀逐漸加重。就診時(shí)見腹部脹大如鼓，腹壁靜脈顯露，行走苦難，舌體胖邊有齒痕，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期，中醫(yī)辨病為鼓脹，證屬脾腎陽虛。以壯元湯和實(shí)脾飲加減。藥用：人參、黃芪各15 g，炒白術(shù)、茯苓、陳皮、補(bǔ)骨脂、大腹皮各10 g，熟附子先煎、干姜、肉桂各6 g。7劑，每日一劑，水煎，分2次溫服。

2019年8月16日二診：患者腹部脹滿減輕，小便量較前有所增加，仍有食欲欠佳，食入腹脹，余諸癥皆有改善。上方加炒谷芽、炒麥芽各10 g，焦山楂8 g。15劑，煎服法同前。

2019年9月11日三診：患者乏力、納差、腹脹等癥狀明顯改善，腹水消退明顯。上方繼服7劑，隨訪諸癥悉解。

按語：對于脾腎陽虛型鼓脹，溫補(bǔ)培元的理論與方藥都是十分契合有效的。實(shí)脾飲和壯元湯是溫補(bǔ)中焦和下元的代表方。方中人參、白術(shù)、黃芪是溫補(bǔ)培元派最常用的補(bǔ)脾圣藥，茯苓既能健脾又能利尿，陳皮健脾調(diào)氣，附子、干姜、肉桂、補(bǔ)骨脂是壯元湯基礎(chǔ)方，四藥聯(lián)用溫補(bǔ)腎陽之力強(qiáng)，命門得溫補(bǔ)而火旺，中焦之谷食可熟，水氣得消，再配伍大腹皮利水消腫，行氣寬中，水從小便而出，加速腹水的消退。二診諸癥悉減，唯納差腹脹，因此加用谷芽、麥芽、山楂健脾消食以和胃。

4 小結(jié)

新安溫補(bǔ)培元派重視脾、腎在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，腎是先天之本，脾乃后天之本，脾失健運(yùn)、腎失開闔是鼓脹病發(fā)展的主要病機(jī)，因此從脾腎著手治療鼓脹有法可依。溫補(bǔ)培元理論為后世醫(yī)家提供了更多的治療思路，以人參、黃芪配伍、壯元湯為代表的中藥、方劑為臨床提供了更多選擇，從溫補(bǔ)脾腎著手的治療思想對后世影響深遠(yuǎn)，如肝病名家成東生教授以培補(bǔ)腎陽之溫煦，健脾土之運(yùn)化，扶肝臟之調(diào)節(jié)，并佐以行氣、活血、利水等方法治療肝硬化腹水取得了滿意的療效[9]。趙海仙[10]也認(rèn)為鼓脹后期階段以虛為本，治療當(dāng)以扶正為主，攻逐為輔，非溫飲不能解。這是新安溫補(bǔ)培元派對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，對臨床治療肝硬化腹水頗具啟發(fā)。為我們臨床運(yùn)用中醫(yī)中藥治療肝硬化腹水提供了有益的指導(dǎo)。