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        基于新安溫補(bǔ)培元理論探討肝硬化腹水從脾腎論治特色

        2021-11-19 07:41:31許文彬施衛(wèi)兵
        關(guān)鍵詞:溫補(bǔ)營氣培元

        許文彬 施衛(wèi)兵

        安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (安徽 合肥,230031)

        肝硬化腹水是肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)之一,治療難度大,腹水容易反復(fù)。肝硬化腹水歸屬于中醫(yī)鼓脹范疇,臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為特征。本文通過對新安醫(yī)學(xué)溫補(bǔ)培元派代表性醫(yī)家、醫(yī)案、醫(yī)話的回顧分析,探究溫補(bǔ)培元派治療鼓脹病的理法方藥特色及實(shí)用價(jià)值,為臨床治療肝硬化腹水提供有益的思路。

        1 學(xué)術(shù)源流

        元末及明代前期,江南吳浙醫(yī)界朱丹溪滋陰降火學(xué)說盛行,到明·弘治、正德年間,新安祁門人汪機(jī)得到歙縣戴元禮筆錄其師朱丹溪醫(yī)案醫(yī)論的稿本,加以整理編成《推求師意》,可見汪機(jī)受丹溪思想影響頗深[1]。以丹溪為代表的河間學(xué)派為糾南宋濫用《局方》香燥之流弊,倡導(dǎo)苦寒用藥。但當(dāng)時(shí)很多醫(yī)家偏執(zhí)滋陰學(xué)說,片面理解丹溪的“陽有余陰不足”思想,不知“陽有余陰不足”不僅論陰虛之病,亦是論人之稟賦[2]。因此,過用苦寒之藥造成的時(shí)弊遂然形成。汪機(jī)為了糾正這一流弊,提出“營衛(wèi)一氣說”,其主旨是:陰常不足,營氣為陰,而營中有衛(wèi),營衛(wèi)同出水谷之氣,營又兼血?dú)猓虼搜a(bǔ)氣即是補(bǔ)營,補(bǔ)營即補(bǔ)陰,丹溪補(bǔ)陰是補(bǔ)營,東垣的補(bǔ)氣也是補(bǔ)營。如其在《石山醫(yī)案·營衛(wèi)論》中所說“人身之虛,皆陰虛也”,認(rèn)為營氣由水谷之氣化生,營養(yǎng)于內(nèi)為陰氣,虛則當(dāng)補(bǔ);另一方面,又強(qiáng)調(diào)“脾胃無傷,則水谷可入,而營衛(wèi)有所資,元?dú)庥兴?,病亦不生,邪亦可除矣。”汪機(jī)以脾胃陰陽氣血之虛皆與營氣這一共同環(huán)節(jié)為基礎(chǔ),將兩家學(xué)說折中、融合,使丹溪滋陰和東垣補(bǔ)氣在“營氣”這一共同環(huán)節(jié)達(dá)到統(tǒng)一,也為臨證使用參、芪甘溫補(bǔ)中焦元?dú)獾於死碚摶A(chǔ)。汪機(jī)之后溫補(bǔ)培元派另一位重要的代表人物是孫一奎,孫一奎得汪機(jī)之學(xué),又十分推崇薛己治病必求真陰真陽之本的學(xué)說,孫氏認(rèn)為命門乃兩腎之間之動(dòng)氣,此間動(dòng)氣乃坎中之陽,五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根,為生生不息之機(jī),稟于有生之初,從無而有[3]。孫氏倡導(dǎo)“火衰致病論”,認(rèn)為“鼓脹起于下元虛寒”,提出“治脹滿者,先宜溫補(bǔ)下元”的治療原則,實(shí)際上是動(dòng)氣命門學(xué)說的具體應(yīng)用和體現(xiàn),也是臨床使用附子、干姜、肉桂等溫?zé)嶂分委煾顾睦碚撘罁?jù)。孫一奎創(chuàng)立“動(dòng)氣命門說”,完成了“固本培元”從固中焦脾氣到固先后天之本、培脾腎元?dú)獾倪f嬗之變,標(biāo)志新安“溫本培元”學(xué)派形成[4]。

        2 臨證治驗(yàn)

        2.1 甘溫補(bǔ)脾——營氣為人身之元 以汪機(jī)、孫一奎、徐春甫等為代表的溫補(bǔ)培元派最主要的思想之一就是補(bǔ)氣培元。汪機(jī)認(rèn)為營氣兼氣血陰陽之性,乃天地中發(fā)生之氣也,是人身的元?dú)?。營氣由水谷所化,脾胃為水谷之海,脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也[5]。其在《醫(yī)學(xué)原理·腫脹門》中說:“四肢俱腫,謂之腫,唯腹脹滿謂之脹……,方書雖有日寒日熱之不同,日虛日實(shí)之不一,原其大要,未有不由中氣虧敗,運(yùn)動(dòng)失常,以致水濕之氣不得四布所致?!毙齑焊φJ(rèn)為鼓脹由脹滿發(fā)展而來,脹滿之積損日久,脾氣虧敗,氣凝血聚,漸著不行,發(fā)為鼓脹[6]。溫補(bǔ)培元派多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為鼓脹乃邪實(shí)正虛,不可看到有水而妄用攻逐之品,常需配合扶正藥物?,F(xiàn)代臨床所見肝硬化腹水患者大多有脾虛之證,乏力、納差、惡心、腹脹、便溏等消化道癥狀明顯,這類患者補(bǔ)氣健脾是十分必要的。補(bǔ)脾在于補(bǔ)營,補(bǔ)脾氣就是補(bǔ)營氣,這是該流派自汪機(jī)開始形成的特色思想。歙縣吳洋曾受業(yè)于汪機(jī),他在《論醫(yī)匯粹》中比喻說:“中氣尤水也,水不足則舟不行,非參芪則不能足之”。將人參、黃芪當(dāng)作一個(gè)藥對使用是溫補(bǔ)培元派用藥的一大特點(diǎn)。據(jù)新安江瓘、江應(yīng)宿父子《名醫(yī)類案》所收集的汪機(jī)驗(yàn)案196案,其中用人參、黃芪者有125案,占64%[7]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析甘溫補(bǔ)脾法在肝硬化腹水患者治療中的應(yīng)用值得借鑒思考。肝硬化腹水患者屬于肝硬化失代償期多伴有嚴(yán)重的消化道癥狀、血小板降低以及貧血的表現(xiàn),用參、芪等甘溫之品不僅可以益氣健脾改善消化道癥狀,又可以滋補(bǔ)陰血、促進(jìn)血液的再生及循環(huán),一舉兩得[8]。如新安陳延彝所言“參、芪之補(bǔ),補(bǔ)營中之氣也,補(bǔ)營之氣即補(bǔ)營也,營者,陰血也。”因此,參、芪補(bǔ)營,不僅可以補(bǔ)脾氣,也能滋陰血,因參、芪性味甘、溫,非辛熱溫陽之品,甘能生血,不會(huì)有耗氣傷陰的弊端。筆者臨床治療肝硬化腹水,針對不同證型在運(yùn)用清熱、活血、利水等治法時(shí),時(shí)常配伍少量參、芪以及白術(shù)、山藥、茯苓等補(bǔ)氣健脾藥,對于脾腎虧虛表現(xiàn)為主的,則設(shè)為君藥或加大劑量,患者乏力、納差等癥狀均有不同程度的改善。

        2.2 溫補(bǔ)下元——腎間動(dòng)氣乃人之命門 新安溫補(bǔ)培元派前期主要以溫補(bǔ)中焦脾胃元?dú)鉃橹?,用藥以人參、黃芪最多,并配伍其他補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥。至孫一奎將溫補(bǔ)脾胃元?dú)獍l(fā)展到溫補(bǔ)命門元?dú)?,在參、芪的基礎(chǔ)上多加用附子、干姜、肉桂等溫腎陽的藥物,繼承并擴(kuò)展了溫補(bǔ)學(xué)說。孫氏認(rèn)為鼓脹以小便不利,谷食不消為特點(diǎn),與肝硬化腹水消化不良、腹脹,小便量少的臨床表現(xiàn)相吻合,此二者皆緣于下元火氣不足,如其在《赤水玄珠·鼓脹說》中所說“歷考三書,可見小便之不利,由下焦元?dú)馓摵?,以致濕氣壅遏膚里膜外之間,不得發(fā)越,勢必腫滿。是腫滿之疾,起于下焦虛寒也。若非溫補(bǔ)下元,則小便何能獨(dú)利?”又說:“且夫人之胃如釜甑然,釜底火旺,則熱氣熏蒸,甑炊易熟。若徒有水而無火,則無氣上升,物何由熟?”強(qiáng)調(diào)下元火旺,才能使“濕氣蒸發(fā),胃中溫暖,谷食易化”。因此治脹滿者,先宜溫補(bǔ)下元,命門得溫補(bǔ)而火旺,脾胃得溫煦而健運(yùn),則濕氣可除,鼓脹消矣。其在《赤水玄珠·脹滿門》中載有自創(chuàng)的溫補(bǔ)命門元?dú)獾拇矸綁言瓬?人參、白術(shù)兩錢,茯苓、補(bǔ)骨脂各一錢,桂心、大附子、干姜、砂仁各五分,陳皮七分)以主治鼓脹。方中人參、白術(shù)分量尤重,少佐“桂、附、姜”,脾腎同治,使下元溫煦,陽氣上騰,濁陰自降,則脹滿自消矣。孫氏所倡導(dǎo)的溫補(bǔ)下元命門給后世醫(yī)家提供了有益的借鑒,但孫氏也強(qiáng)調(diào)“凡證不拘大小輕重,俱有寒熱、虛實(shí)、表里、氣血之分,且病變多有始同而終異,執(zhí)法不能執(zhí)一而無權(quán)變。”筆者以為脾腎陽虛者,溫補(bǔ)培元派的方藥大為可用,壯元湯即為代表性的特色方劑,如若患者以氣滯濕阻、水濕困脾、瘀結(jié)水留、水熱蘊(yùn)結(jié)等為主證,雖以攻伐為主,但仍需顧護(hù)脾、腎,鼓脹之為病本就與肝、脾、腎三臟密不可分,出現(xiàn)腹水的肝硬化晚期患者其消化系統(tǒng)和腎臟功能已經(jīng)或勢必受到損傷,因此,酌情使用溫腎健脾之藥實(shí)為情理之中,區(qū)別在于根據(jù)疾病的早晚與證型不同,需要藥物的選擇與劑量加減。

        3 病案舉隅

        患者,凌某,男,58歲,退休工人。2019年8月8日初診。患者既往有乙肝病史40年,未定期復(fù)查和正規(guī)治療?;颊?月前自覺乏力困倦,時(shí)有腹脹納差,7月底發(fā)現(xiàn)腹部較往日脹大膨隆,小便量少,大便溏薄,腹部脹痛,得溫覺舒,上述癥狀逐漸加重。就診時(shí)見腹部脹大如鼓,腹壁靜脈顯露,行走苦難,舌體胖邊有齒痕,舌質(zhì)淡白,脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷:肝硬化失代償期,中醫(yī)辨病為鼓脹,證屬脾腎陽虛。以壯元湯和實(shí)脾飲加減。藥用:人參、黃芪各15 g,炒白術(shù)、茯苓、陳皮、補(bǔ)骨脂、大腹皮各10 g,熟附子先煎、干姜、肉桂各6 g。7劑,每日一劑,水煎,分2次溫服。

        2019年8月16日二診:患者腹部脹滿減輕,小便量較前有所增加,仍有食欲欠佳,食入腹脹,余諸癥皆有改善。上方加炒谷芽、炒麥芽各10 g,焦山楂8 g。15劑,煎服法同前。

        2019年9月11日三診:患者乏力、納差、腹脹等癥狀明顯改善,腹水消退明顯。上方繼服7劑,隨訪諸癥悉解。

        按語:對于脾腎陽虛型鼓脹,溫補(bǔ)培元的理論與方藥都是十分契合有效的。實(shí)脾飲和壯元湯是溫補(bǔ)中焦和下元的代表方。方中人參、白術(shù)、黃芪是溫補(bǔ)培元派最常用的補(bǔ)脾圣藥,茯苓既能健脾又能利尿,陳皮健脾調(diào)氣,附子、干姜、肉桂、補(bǔ)骨脂是壯元湯基礎(chǔ)方,四藥聯(lián)用溫補(bǔ)腎陽之力強(qiáng),命門得溫補(bǔ)而火旺,中焦之谷食可熟,水氣得消,再配伍大腹皮利水消腫,行氣寬中,水從小便而出,加速腹水的消退。二診諸癥悉減,唯納差腹脹,因此加用谷芽、麥芽、山楂健脾消食以和胃。

        4 小結(jié)

        新安溫補(bǔ)培元派重視脾、腎在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,腎是先天之本,脾乃后天之本,脾失健運(yùn)、腎失開闔是鼓脹病發(fā)展的主要病機(jī),因此從脾腎著手治療鼓脹有法可依。溫補(bǔ)培元理論為后世醫(yī)家提供了更多的治療思路,以人參、黃芪配伍、壯元湯為代表的中藥、方劑為臨床提供了更多選擇,從溫補(bǔ)脾腎著手的治療思想對后世影響深遠(yuǎn),如肝病名家成東生教授以培補(bǔ)腎陽之溫煦,健脾土之運(yùn)化,扶肝臟之調(diào)節(jié),并佐以行氣、活血、利水等方法治療肝硬化腹水取得了滿意的療效[9]。趙海仙[10]也認(rèn)為鼓脹后期階段以虛為本,治療當(dāng)以扶正為主,攻逐為輔,非溫飲不能解。這是新安溫補(bǔ)培元派對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn),對臨床治療肝硬化腹水頗具啟發(fā)。為我們臨床運(yùn)用中醫(yī)中藥治療肝硬化腹水提供了有益的指導(dǎo)。

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