張穎

摘要：本文通過(guò)分析醫(yī)院會(huì)診流程存在的問(wèn)題，利用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行功能改造、制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。實(shí)現(xiàn)與醫(yī)囑系統(tǒng)記費(fèi)功能無(wú)縫對(duì)接，結(jié)合云密鑰技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)會(huì)診從記費(fèi)到記錄全過(guò)程的自動(dòng)化、電子化及無(wú)紙化。實(shí)現(xiàn)了會(huì)診的閉環(huán)管理，從時(shí)限和到達(dá)率等方面提高了會(huì)診質(zhì)量并且可以量化，提高了工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：電子病歷;會(huì)診;云密鑰;系統(tǒng)設(shè)計(jì);無(wú)紙化

1 應(yīng)用背景

2019年年底，我院開(kāi)始推行病案無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)，作為病歷文書(shū)的一部分，如何能改變?cè)械募堎|(zhì)書(shū)寫(xiě)為電子書(shū)寫(xiě)，并且能夠更好地利用信息系統(tǒng)對(duì)會(huì)診流程進(jìn)行監(jiān)管和控制。醫(yī)務(wù)部門(mén)提出了進(jìn)行會(huì)診系統(tǒng)改造的需求。主要目的就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑收費(fèi)與病歷系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)、會(huì)診記錄電子化及無(wú)紙化、會(huì)診質(zhì)量可統(tǒng)計(jì)管理。

2 現(xiàn)狀分析

原有系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)和會(huì)診記錄的電子化。醫(yī)生首先要在醫(yī)囑系統(tǒng)開(kāi)立醫(yī)囑，發(fā)送會(huì)診申請(qǐng)，并在電子病歷系統(tǒng)中申請(qǐng)跨科處置，應(yīng)邀會(huì)診才可以在電子病歷系統(tǒng)中看到該病人，并新建會(huì)診申請(qǐng)單，打印后送到請(qǐng)會(huì)診科室。被邀請(qǐng)醫(yī)生在會(huì)診結(jié)束后手工填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，再送會(huì)原科室。

存在的問(wèn)題：

（1）紙質(zhì)送單效率很低，傳送過(guò)程中容易出現(xiàn)丟失或者反復(fù)送單的問(wèn)題，影響正常診療過(guò)程且耗費(fèi)人力。

（2）手工文書(shū)格式很難規(guī)范，容易出現(xiàn)字跡潦草，會(huì)診意見(jiàn)無(wú)法識(shí)別的問(wèn)題，文書(shū)質(zhì)量得不到保證。

（3）管理部門(mén)無(wú)法對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)會(huì)診超時(shí)或者會(huì)診醫(yī)生不親自查看病人的現(xiàn)象。

3 基于云密鑰的電子會(huì)診

3.1 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)及部署

架構(gòu)：利用消息機(jī)制，將醫(yī)囑、電子病歷系統(tǒng)、無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)。并且通過(guò)接口與短信平臺(tái)交互，實(shí)現(xiàn)提醒的功能。

云密鑰技術(shù)：區(qū)別于傳統(tǒng)的使用usbkey插在電腦上操作的方式，醫(yī)護(hù)人員數(shù)字證書(shū)辦理成功后，在登錄或簽名環(huán)節(jié)，CA云密鑰服務(wù)器通過(guò)應(yīng)用系統(tǒng)傳輸?shù)尼t(yī)護(hù)人員的工號(hào)信息，返回二維碼給應(yīng)用系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員使用自己的手機(jī)進(jìn)行掃碼簽名操作。

3.2 新會(huì)診流程說(shuō)明

（1）申請(qǐng)醫(yī)生在病歷系統(tǒng)中創(chuàng)建掃碼會(huì)診的同時(shí)，觸發(fā)跨科申請(qǐng)，被邀科室醫(yī)生的跨科處置列表即可出現(xiàn)此病人。醫(yī)囑系統(tǒng)中選擇申請(qǐng)會(huì)診科室保存后觸發(fā)自動(dòng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，避免了登錄不同程序的重復(fù)性操作。

（2）電子病歷系統(tǒng)則直接定位到該患者病歷書(shū)寫(xiě)界面，由申請(qǐng)醫(yī)生新建會(huì)診記錄文書(shū)，在會(huì)診記錄文書(shū)中雙擊選擇會(huì)診科室，系統(tǒng)會(huì)針對(duì)不同類(lèi)型的會(huì)診有時(shí)效性提醒。應(yīng)邀科室在電腦端登錄電子病歷系統(tǒng)后，在日常提醒欄就可看到會(huì)診申請(qǐng)。同時(shí)醫(yī)院的短信平臺(tái)也會(huì)將會(huì)診消息推送到邀請(qǐng)科室醫(yī)生的手機(jī)端，短信平臺(tái)中根據(jù)科室情況維護(hù)了整個(gè)科室的手機(jī)信息，應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)生掃描云密鑰的二維碼才可以簽名會(huì)診意見(jiàn)。后臺(tái)會(huì)記錄下此二維碼是由哪臺(tái)機(jī)的IP產(chǎn)生，從而可以達(dá)到監(jiān)控作用。

（3）應(yīng)邀科室醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)會(huì)診文書(shū)時(shí)可以根據(jù)權(quán)限在系統(tǒng)中直接調(diào)取患的檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)技報(bào)告，同時(shí)可以通過(guò)患者統(tǒng)一視圖查閱病人歷次診療信息，方便了醫(yī)生的診療工作。書(shū)寫(xiě)完會(huì)診意見(jiàn)后以提交電子簽名作為結(jié)束點(diǎn)，結(jié)束整個(gè)會(huì)診文書(shū)流程。

在規(guī)范的信息化會(huì)診流程中，通過(guò)對(duì)會(huì)診各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的時(shí)限控制以及后期監(jiān)控，從而實(shí)現(xiàn)了會(huì)診流程的閉環(huán)式管理。如圖1所示。

4 功能說(shuō)明

4.1 會(huì)診申請(qǐng)及病歷快捷文書(shū)書(shū)寫(xiě)的實(shí)現(xiàn)

申請(qǐng)醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)建立掃碼會(huì)診單的同時(shí)，如圖2，發(fā)送信息到醫(yī)囑系統(tǒng)并自動(dòng)產(chǎn)生會(huì)診費(fèi)。被邀請(qǐng)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單的時(shí)候，也可以跟普通病歷文書(shū)一樣，通過(guò)書(shū)寫(xiě)助手調(diào)用患者的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果并寫(xiě)回到會(huì)診意見(jiàn)中，如圖3。

4.2 會(huì)診申請(qǐng)的消息提醒

請(qǐng)會(huì)診科室提交會(huì)診申請(qǐng)單后，病歷系統(tǒng)通過(guò)自身的消息平臺(tái)，發(fā)送會(huì)診提醒到被邀科室總值班醫(yī)生的病歷客戶(hù)端，如圖4。并且通過(guò)短信平臺(tái)，發(fā)送會(huì)診短信到對(duì)應(yīng)的手機(jī)上。

4.3 掃碼會(huì)診流程

應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)生到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室后，使用手機(jī)進(jìn)行掃碼，完成電子簽名。每份數(shù)據(jù)提交都完成時(shí)間戳簽名，固化簽名時(shí)間信息。簽名完成后，在系統(tǒng)界面上顯示醫(yī)生手寫(xiě)簽名，不需打印紙質(zhì)。掃碼界面見(jiàn)圖5。

4.4 質(zhì)控管理

會(huì)診流程的時(shí)限控制也納入了普通病歷文書(shū)的時(shí)限監(jiān)控，此類(lèi)監(jiān)控內(nèi)容也可通過(guò)原有醫(yī)院質(zhì)量管理平臺(tái)（管家系統(tǒng)），發(fā)送相關(guān)信息給當(dāng)事人，從而達(dá)到過(guò)程監(jiān)控的作用。

產(chǎn)生云密鑰二維碼的同時(shí)，后臺(tái)也會(huì)記錄下當(dāng)前電腦的IP。質(zhì)控科可通過(guò)統(tǒng)計(jì)界面監(jiān)控會(huì)診醫(yī)生是否到達(dá)病人科室去查看病人。

5 總結(jié)

基于云密鑰的電子會(huì)診流程上線以后，科室會(huì)診的及時(shí)性和質(zhì)量得到了顯著提高。很大程度上減少了手工錄入，節(jié)省了會(huì)診時(shí)間。作為醫(yī)院無(wú)紙化中的一環(huán)，極大的減少了人力和物力的付出。新會(huì)診流程實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑的聯(lián)動(dòng)，減少了醫(yī)生的重復(fù)操作，文書(shū)的書(shū)寫(xiě)更加便捷且內(nèi)容清晰。實(shí)現(xiàn)了會(huì)診的閉環(huán)管理，并且增強(qiáng)了過(guò)程的監(jiān)控。質(zhì)控部門(mén)可以隨時(shí)查看閉環(huán)中某個(gè)節(jié)點(diǎn)的狀況，并且通過(guò)統(tǒng)計(jì)查看會(huì)診的數(shù)據(jù)，審查會(huì)診的時(shí)限問(wèn)題及文書(shū)質(zhì)量是否規(guī)范。

通過(guò)會(huì)診流程的改造，解決了多年來(lái)手工會(huì)診的痛點(diǎn)，得到了醫(yī)院管理部門(mén)的認(rèn)可。臨床科室也因?yàn)楹?jiǎn)化了會(huì)診的申請(qǐng)流程以及手工書(shū)寫(xiě)的困難，深切體會(huì)到了電子化會(huì)診單的優(yōu)點(diǎn)，也對(duì)醫(yī)院無(wú)紙化歸檔的進(jìn)一步深入有了積極的貢獻(xiàn)。隨著信息技術(shù)日新月異的發(fā)展，如何更好地利用信息系統(tǒng)服務(wù)于臨床，而不是加重臨床的負(fù)擔(dān)，成為了未來(lái)醫(yī)院信息人的思考方向。

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