張 陳，李亞偉，閆茹誠，王 沖，張 澤，劉甜甜，唐 召，黃后寶

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

侵襲性血管黏液瘤(aggressive angiomyxoma，AAM)是一種罕見的間充質(zhì)腫瘤，作為一種發(fā)生在女性骨盆和會陰部的良性軟組織腫瘤，很少發(fā)生在男性身上[1]。此類腫瘤具有局部侵襲性、局部復(fù)發(fā)性，可能存在轉(zhuǎn)移的特性，但顯示良好的組織學(xué)特征，沒有細(xì)胞學(xué)異型性和多形性[2]。關(guān)于AAM的相關(guān)報(bào)道很少，本文回顧性分析弋磯山醫(yī)院診治的1例AAM患者，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高對該病的診治水平。

1 臨床資料

患者，男，40歲,于2015年10月23日以主訴“尿痛伴排尿困難3月余”入院。患者既往體健，患病以來精神狀態(tài)欠佳，略感疲乏無力。否認(rèn)心腦血管疾病史及手術(shù)史，飲食睡眠尚可，大便正常。初步診斷：慢性尿潴留？尿路感染。入院后完善相關(guān)檢查。前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)為0.916 ng/mL，尿檢結(jié)果示：慢性尿路感染。MRI顯示(圖1)：前列腺體積稍大，大小約48 mm×35 mm×38 mm(左右×前后×上下)，其內(nèi)信號欠均勻；T2-FLAIR左側(cè)外周帶偏后部見一結(jié)節(jié)樣稍短T2信號影，橫斷面直徑約2.5 cm，DWI上呈稍高信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈平臺型，前列腺右側(cè)周圍腺體內(nèi)見不規(guī)則形囊性信號灶，大小約32 mm×44 mm×44 mm(左右×前后×上下)，DWI上呈稍高信號，病灶向上突入膀胱頸部腔內(nèi)，增強(qiáng)后囊內(nèi)未見強(qiáng)化，囊壁稍強(qiáng)化，尿道前列腺部及右側(cè)外周帶受壓。膀胱充盈尚可，壁增厚、毛糙。雙側(cè)精囊未見明顯異常。雙側(cè)腹股溝區(qū)見數(shù)個(gè)增大淋巴結(jié)影。于2015年11月10日行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)，臨床診斷為后尿道腫瘤。因腫瘤與前列腺組織的界限不清楚，術(shù)中腫瘤和周圍的正常組織被盡可能廣泛地切除。對手術(shù)標(biāo)本的病理檢查表明(圖2)：前列腺及囊腫深部侵襲性血管黏液瘤。瘤體大小4.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，囊腫大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry，IHC)標(biāo)記結(jié)果瘤細(xì)胞：AE1/AE3(-)、EMA(-)、Vimentin(+)、ER(部分+)、PR(部分+)、CD34(+)、S-100蛋白(-)、SMA(+)、Ki-67[3%(+)]、特殊染色[Desmin(-)]、Bcl-2(部分+)，其中表達(dá)陽性標(biāo)志物中的蛋白位于細(xì)胞核中。術(shù)后患者排尿困難伴尿痛癥狀明顯改善。患者術(shù)后定期隨訪復(fù)查。2018年11月患者再次出現(xiàn)排尿困難癥狀。MRI顯示(圖3)：尿道內(nèi)口區(qū)域(周圍為平滑肌組成的膀胱括約肌所環(huán)繞)見大小約2.3 cm×2.7 cm×3.8 cm(左右徑×前后徑×上下徑)等T1、長T2信號影，DWI呈稍高信號，凸向膀胱內(nèi)，增強(qiáng)后病灶周圍前列腺強(qiáng)化；前列腺外周帶右側(cè)見斑片狀fs T2WI低信號，邊界不清，增強(qiáng)后早期明顯強(qiáng)化。雙側(cè)腹股溝區(qū)見數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)。尿道內(nèi)口區(qū)占位，考慮囊腫可能，伴周圍前列腺少許炎癥。PSA為2.250 ng/mL。后再次行經(jīng)尿道后尿道腫瘤等離子電切術(shù)+前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)后對手術(shù)組織標(biāo)本的病理檢查表明(圖4)：①(前列腺部尿道腫物)深部“侵襲性”血管黏液瘤，送檢碎組織一堆，大小約5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm；IHC結(jié)果顯示:瘤細(xì)胞 AE1/AE3(-),CD10(部分+),CD34(部分+),Desmin(部分+),ER(部分+),PR(少數(shù)+),S-100蛋白(-),SMA(+),β-Catenin(部分+),EMA(-),Ki-67[5%(+)]，其中表達(dá)陽性標(biāo)志物中的蛋白位于細(xì)胞核中；②鏡檢前列腺組織內(nèi)見瘤組織。術(shù)后患者排尿困難癥狀明顯改善。術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密隨訪監(jiān)測尿道膀胱鏡等?？茩z查。于2019年4月4日來我院復(fù)查尿道膀胱鏡檢查顯示(圖5)：后尿道及膀胱內(nèi)無病變組織。

圖1 前列腺M(fèi)RI

圖2 免疫組化切片

圖3 復(fù)發(fā)后前列腺M(fèi)RI

圖4 免疫組化切片

圖5 膀胱鏡檢查

2 結(jié)果

患者行兩次TURP,第1次經(jīng)手術(shù)治療后，恢復(fù)良好，排尿困難等癥狀得以改善。隨訪3年后再次出現(xiàn)排尿困難，并二次行TURP，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

Steeper和Rosai于1983年首次發(fā)現(xiàn)AAM是一種罕見的間充質(zhì)腫瘤，多發(fā)生在成年女性骨盆和會陰部[1]。女性發(fā)病超過男性，男女比例為1>∶6[2，7]，到目前為止，只有不到50例男性患者發(fā)病。其中38%來源于陰囊，33%來源于精索，13%來自會陰，8%來自盆腔器官，8%來自膀胱[4]。因這類腫瘤比較罕見，且缺乏影像學(xué)研究的具體特征，因此術(shù)前診斷比較困難且往往會出現(xiàn)誤診。大多數(shù)被確診的病例均由手術(shù)切除后的組織病理學(xué)檢查而被確診為AAM。本例術(shù)前可能存在誤診，術(shù)后由病理學(xué)確診。故AAM主要由組織病理學(xué)確診。

如本例顯示，AAM術(shù)后容易復(fù)發(fā)，但未觀察到淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。AAM并不具有高度侵襲性，沒有攜帶明顯的轉(zhuǎn)移性能力。因此，它被認(rèn)為是一個(gè)良性的、局部浸潤的腫瘤并且位于更深的軟組織中。各研究表明手術(shù)切除后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%。因此，對于患有此類腫瘤的患者，應(yīng)采取廣泛的局部切除與嚴(yán)密隨訪[8]。Iezzoni等[9]發(fā)現(xiàn)：腫瘤復(fù)發(fā)后，顯鏡微下的細(xì)胞和纖維成分比術(shù)前多，因此他們認(rèn)為腫瘤的發(fā)生與先前局部手術(shù)的刺激有關(guān)。除了AAM的高復(fù)發(fā)特性外，其臨床誤診率也較高。研究表明，誤診率可高達(dá)82%[10]。

由于此類腫瘤非常罕見，因此術(shù)前診斷非常困難。 然而，免疫組化(IHC)在AAM的診斷中起著關(guān)鍵作用。本研究中AAM診斷的結(jié)論為IHC中的波形蛋白、desmin、CD34、SMA和ER、PR呈陽性反應(yīng)，而S-100蛋白和EMA呈陰性反應(yīng)。AAM標(biāo)本的病理檢查表明，腫瘤由分散的梭形細(xì)胞和用阿爾西安藍(lán)染色呈陽性的黏液樣基質(zhì)組成，沒有明確的邊界來區(qū)分周圍的前列腺組織[5-6]。這些腫瘤的鑒別診斷包括黏液樣神經(jīng)纖維瘤、血管平滑肌脂肪瘤和血管肌成纖維細(xì)胞瘤。黏液樣神經(jīng)纖維瘤顯示S-100蛋白為陽性反應(yīng)，血管平滑肌脂肪瘤顯示HMB-45特異性陽性。血管肌成纖維細(xì)胞瘤還具有波形蛋白、desmin和CD34的免疫活性[1]。

由于前列腺AAM的罕見性，手術(shù)切除可能是其最好的治療選擇。手術(shù)方式通常包括TURP、根治性手術(shù)切除術(shù)、微創(chuàng)腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)。但化療或放射治療在AAM治療中效果不佳。本研究患者IHC中的ER或PR染色為陽性，因此靶向ER或PR可作為潛在的治療靶點(diǎn)[3，11-12]。ER、PR表達(dá)陽性表明性激素可能在促使腫瘤生長中起到關(guān)鍵作用。藥物治療主要包括促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑和雌孕激素受體阻斷劑[3]。侵襲性和復(fù)發(fā)性是AAM最重要的特征，因此對患者進(jìn)行長期隨訪和定期復(fù)查是監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

總之，前列腺AAM最重要的是避免術(shù)前誤診，應(yīng)與臨床表現(xiàn)為排尿困難的前列腺增生鑒別。由于AAM很少涉及前列腺，因此尚無明確的治療指南。可根據(jù)腫瘤的浸潤范圍來選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。局部腫瘤可行TURP。如腫塊更大、更深且正常組織邊界清晰，則應(yīng)盡可能進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)，還可以進(jìn)行腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)。對于表達(dá)ER、PR陽性者，可嘗試選用激素治療。無論何種治療方案，長期隨訪都是不可缺少的。