張焱輝，李靖鋒，張 蛟，朱志賢，奚 惠

(1.靖江市中醫(yī)院 普外科,江蘇 靖江 214500；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 外科，江蘇 南京 210006)

結直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，且呈逐年上升趨勢[1]。目前，臨床治療結直腸癌最為常用的方法是手術根治，且向微創(chuàng)化發(fā)展，特別是隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡下結直腸癌根治術逐漸在該類患者的治療中得到了推廣應用，并取得了不錯的臨床效果[2]。然而畢竟手術為創(chuàng)傷性操作，圍術期仍會引發(fā)一定的應激反應，加之該類患者身體機能以及心理承受能力往往較差，一定程度上影響手術治療效果及預后恢復。因此，加強圍術期護理意義重大。加速康復外科(ehanced recovery after surgery,ERAS)是指通過利用臨床證實的各種有效方法避免或減少圍術期可能出現的并發(fā)癥及應激反應，使患者盡早康復[3]。本研究擬探究ERAS對腹腔鏡結直腸癌患者術后機體應激反應及免疫功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月～2019年12月靖江市中醫(yī)院普外科收治的98例結直腸癌患者的臨床資料。納入標準[1]：①病理確診為結直腸癌，腫瘤臨床分期(TNM)≤Ⅲ期[根據美國癌癥聯合委員會(AJCC)第八版TNM腫瘤分期]；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) 分級Ⅰ～>Ⅲ級；③患者臨床資料完善，病情穩(wěn)定，意識清醒，溝通及表達能力較好，依從性強，知情同意本次研究。排除標準[1,4]：①急診手術、中轉開腹、術中無法建立氣腹者；②合并其他胃腸疾病或惡性腫瘤者；③合并心、肝、腎等嚴重異常者。根據臨床資料顯示的護理手段將患者分為ERAS組和常規(guī)對照組，各49例。兩組年齡分布、性別比例、疾病類型、TNM分期、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均采用腹腔鏡結直腸癌根治手術。腸段游離和淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，腸段切除和(或)消化道重建經輔助小切口完成。

1.2.2 護理干預

1.2.2.1 常規(guī)對照組 給予圍術期傳統(tǒng)護理措施。①術前常規(guī)宣教；②術前1 d行機械性的腸道準備；③術前12 h禁食，6 h 禁水；④術前患者常規(guī)放置胃管及尿管，術后待肛門排氣后拔除胃管，尿管術后留置5～7 d；⑤術后待肛門排氣開始進流質食物，少量多次并根據患者適應情況逐漸過渡至普通食物；⑥術后下床活動根據患者意愿進行，一般術后次日開始活動；⑦術后常規(guī)靜脈輸液2 500～3 000 mL/d；⑧術后給予鹽酸哌替啶等藥物鎮(zhèn)痛，必要時給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵干預。

1.2.2.2 ERAS組 在常規(guī)護理基礎上實施ERAS護理。①成立ERAS小組，護士長擔任ERAS小組組長，成員包括2名臨床經驗豐富的藥師、2名麻醉師、2名外科醫(yī)生及6名主管護師，確定ERAS護理方案及措施，并統(tǒng)一培訓ERAS理論知識及標準化流程；②術前宣教：護師經統(tǒng)一培訓后對手術方案確定的患者進行術前健康宣教，通過宣傳冊、微信公眾平臺信息推送(文字、圖片和視頻)向患者、患者家屬介紹結直腸癌的診療路徑、ERAS措施、手術鎮(zhèn)痛方案、術后早期進食水的方法、術后早期下床活動指導及意義等，開展術前營養(yǎng)及呼吸系統(tǒng)篩查，幫助患者提前了解并正確認識術后疼痛，緩解患者的焦慮、恐懼、緊張，利于患者配合圍手術期管理；③術前準備：術前給予合理營養(yǎng)支持，術前3 d給予無渣整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑，術前1 d午夜飲12.5%麥芽糊精果糖飲品(素乾)800 mL，術前2 h飲400 mL，以改變患者空腹情況下的能量儲備和保持碳水化合物的代謝，降低術后胰島素抵抗，緩解術前口渴、饑餓和焦慮等，此外術前不行機械性腸道準備，不放置胃管及空腸營養(yǎng)管，僅置尿管，術前口服聚乙二醇電解質散劑清潔腸道，服后按摩腹部，適當行走，觀察大便形狀，密切檢測患者生命體征和營養(yǎng)狀態(tài)；④術中護理：術中注意保暖、溫蒸餾水沖洗腹腔，術中嚴格控制液體入量，控制性補液1 L左右，減少引流管的使用；⑤鎮(zhèn)痛護理：完善急性疼痛工作模式，要求小組相關成員評估患者疼痛后及時反饋醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛干預，一般術前30min超前鎮(zhèn)痛管理，術后使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA) 鎮(zhèn)痛，硬膜外注入0.2%鹽酸羅哌卡因，且需向患者及家屬詳細介紹鎮(zhèn)痛使用情況及不良反應，提高對不良反應發(fā)生的預見性，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥；⑥術后護理：術后12 h內禁食不禁飲，術后第1天進清流質食物，排氣后進半流質食物，術后24～48 h給予抗生素，48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵、尿管，術后第5天根據患者傷口愈合情況拔除引流管，術后12 h在小組醫(yī)師或護師指導下適當進行屈膝、翻身、坐立等床上活動，并對患者按摩、叩背、協(xié)助排痰，術后次日即鼓勵患者下床活動并自行排便。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者胃腸功能恢復時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間，此外觀察并比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、切口感染及尿潴留等，并比較術前及術后3 d炎癥反應及免疫功能情況，其中炎癥反應指標包括C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-α)，免疫功能指標主要為T細胞表面標志物CD3+、CD4+、CD8+，均于清晨空腹抽取肘靜脈分離血清完成檢測，其中IL-6、TNF-α通過ELISA測定，CRP采用免疫比濁法測定，T細胞表面標志物通過Epics.XLⅡ型流式細胞儀檢測[4]。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況及并發(fā)癥比較 ERAS組術后胃腸功能恢復時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間均少于常規(guī)對照組(P<0.05)，兩組術后主要并發(fā)癥為切口感染及尿潴留，ERAS組術后并發(fā)癥的發(fā)生率少于常規(guī)對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況及并發(fā)癥比較

2.2 兩組手術前后炎癥反應情況比較 兩組患者術后3 d炎性指標水平均有不同程度增大，但與同期常規(guī)對照組比較，ERAS組CRP、IL-6、TNF-α水平更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥反應情況比較

2.3 兩組手術前后免疫功能比較 兩組術后CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+均較術前降低(P<0.05)，但與同期常規(guī)對照組比較，ERAS組術后3 d CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+水平更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后免疫功能比較

3 討論

目前臨床上結直腸癌的治療方案以根治性手術為主，且以腹腔鏡手術為主[5-6]。本次所選受試者均采用腹腔鏡手術完成結直腸癌的根治。然而手術本身就是一種應激源，手術創(chuàng)傷、術后疼痛等不可避免地影響患者的配合及預后，加之該類患者往往年齡較大、病程較長、缺乏對疾病及治療方案的認識等更不耐受治療[4,7]。因此，迫切需要行之有效的針對性干預措施以降低或減輕患者術后疼痛、并發(fā)癥等不利影響，防止疾病術后遷延影響治療。

ERAS概念最早是Kehlet在2001年提出的，主要的理念是在圍術期通過各種有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化措施來減少手術應激及并發(fā)癥，緩解患者術后痛苦等以促進快速康復[8]。ERAS已在胃腸外科、骨科、肝膽外科、婦產科等多個外科領域得到應用并被證實[9-10]。本次試驗選擇將ERAS應用于圍術期腹腔鏡結直腸癌患者，結果顯示圍術期ERAS方案有效減少了患者術后胃腸功能恢復時間、首次排氣時間、首次下床活動時間及術后住院時間，同時減少了切口感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生，提示圍術期ERAS方案可提升腹腔鏡結直腸癌患者的手術效果及安全性，與孫葉飛等[11]的研究結果一致。

手術的侵入性操作常造成機體出現明顯炎癥反應且會產生免疫抑制作用[8]。CRP是一種全身性炎癥反應急性期的蛋白，可反映機體炎癥狀態(tài)，研究證實機體血清CRP水平與系統(tǒng)炎癥反應呈顯著正相關[9]。IL-6為活化的T細胞及成纖維細胞產生的淋巴因子，具有調節(jié)免疫應答和介導免疫功能的作用[10]。TNF-α為最早的一種炎癥介質，具有促進其他免疫細胞因子的合成與釋放的作用[11]。臨床上常通過上述指標評價機體炎癥反應[4]。本研究結果顯示圍術期ERAS方案對炎癥反應影響更小，認為ERAS措施可幫助患者在手術期間及時調整身體狀態(tài)使其適應手術，加強了機體修復創(chuàng)傷能力，導致的炎癥反應相對較輕。此外手術創(chuàng)傷可引起強烈的應激反應，導致機體免疫功能發(fā)生變化[12]。T淋巴細胞亞群是參與機體免疫的重要因子，CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+水平可反映評價機體細胞免疫功能狀態(tài)[12]。本研究結果顯示ERAS方案對患者細胞免疫功能影響小，提示ERAS方案中積極的術前宣教、合理的術前準備(減少置管及機械性腸道準備)、術后鎮(zhèn)痛及護理等減輕了患者的心理和生理應激刺激，對機體細胞免疫功能影響小，加快恢復進程。

綜上所述，圍術期實施ERAS方案是一種安全、有效的干預模式。不過本次研究亦存在著一些不足之處，比如缺乏大樣本量的研究使得所得結果說服力低，這有待后續(xù)研究繼續(xù)深入。