仇 益，程 波，王 成，張萬軍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院 影像科，江蘇 蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 影像科 ，江蘇 蘇州 215000)

胰腺供血?jiǎng)用}豐富，常形成動(dòng)脈網(wǎng)參與胰腺供血，因此熟悉其解剖，對(duì)胰腺動(dòng)脈相關(guān)疾病的診療顯得非常重要[1-2]。多層螺旋CT的推出及技術(shù)的進(jìn)步，為CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查外周小血管提供了可能，且與數(shù)字減影血管造影相比具有無創(chuàng)性，所以應(yīng)用越來越廣泛。國(guó)內(nèi)外有諸多關(guān)于胰腺動(dòng)脈CTA成像的報(bào)道[1-4]，部分胰腺動(dòng)脈CTA顯示不甚理想，如何提高胰腺動(dòng)脈顯示率，值得進(jìn)一步研究。本研究主要探討256層螺旋CT腹腔干發(fā)出層面腹主動(dòng)脈動(dòng)脈期CT值與胰腺動(dòng)脈顯示的相關(guān)性，旨在為胰腺動(dòng)脈CTA成像的優(yōu)化提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 搜集蘇州科技城醫(yī)院2018年2月1日～8月1日152例腹部CT增強(qiáng)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有影響胰腺動(dòng)脈手術(shù)史，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，胰腺周圍存在病變，腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值<250 Hu[5]。

1.2 研究方法 采用Philips Brilliance iCT 256層CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)，螺距0.984>∶>1，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/圈。掃描范圍自劍突掃到髂棘。動(dòng)脈期掃描采用追蹤智能觸發(fā)技術(shù)，注射對(duì)比劑后10 s開始監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)層面設(shè)在腹主動(dòng)脈膈肌水平，當(dāng)CT值達(dá)150 Hu后，延遲10 s自動(dòng)掃描。掃描結(jié)束后行圖像重建，重建層厚/間隔均為1 mm，并將重建圖像傳至飛利浦工作站。

1.3 對(duì)比劑注射技術(shù) 對(duì)比劑為碘海醇注射液(300 mgI/mL)和優(yōu)維顯注射液(370 mgI/mL)，用量為0.5 gI/kg體質(zhì)量，速度為4 mL/s。注射完成后用20 mL生理鹽水以相同速度沖管。

1.4 圖像后處理與分析

1.4.1 病例分組 兩位高年資放射科醫(yī)師在Philips IntelliSpace工作站上對(duì)薄層動(dòng)脈期腹主動(dòng)脈強(qiáng)化值進(jìn)行測(cè)量，測(cè)值層面選擇在腹腔干發(fā)出層面以及相鄰的上下兩層面，感興趣區(qū)覆蓋主動(dòng)脈面積的70%～80%，根據(jù)測(cè)量所得CT平均值，將病例分為3組，A組(61例)：250～349 Hu，B組(49例)：350～449 Hu，C組(42例)：≥450 Hu。

1.4.2 胰腺動(dòng)脈的后處理與分析 在Philips工作站上對(duì)1 mm薄層圖像進(jìn)行三維重建，成像方法為容積成像(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)等，根據(jù)三維重建圖像結(jié)合橫斷面圖像對(duì)胰腺動(dòng)脈進(jìn)行識(shí)別與評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分：血管未顯示；1分：血管隱約顯示，管壁模糊，管腔密度稍高于軟組織；2分：血管顯示尚佳，管壁欠銳利，管腔密度高于軟組織；3分：血管清晰顯示，管壁銳利光滑，管腔密度明顯高于軟組織。由兩位高年資放射科醫(yī)師在工作站對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，分析結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)由兩位醫(yī)師商議后達(dá)成一致意見。胰腺動(dòng)脈主要包括:胰十二指腸上前動(dòng)脈(anterior superior pancreaticoduodenal artery，ASPDA)、胰十二指腸下前動(dòng)脈(posterior superior pancreaticoduodenal artery，PSPDA)；胰十二指腸上后動(dòng)脈(anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA)、胰十二指腸下后動(dòng)脈(posterior inferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA)；胰背動(dòng)脈(dorsal pancreatic artery，DPA)、胰橫動(dòng)脈(transverse pancreatic artery，TPA)、胰大動(dòng)脈(magnificent pancreatic artery，PMA)、胰尾動(dòng)脈(caudal pancreatic artery，CPA)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析(多組間兩兩比較采用SNK法)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用ROC曲線確定胰腺動(dòng)脈顯示的腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料、腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值及對(duì)比劑使用情況 患者的基本資料、含碘量3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。強(qiáng)化CT值3組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者基本資料、各組患者腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值及對(duì)比劑使用情況的比較

2.2 胰腺動(dòng)脈的顯示率、評(píng)分及組間比較，見表2。

表2 胰腺動(dòng)脈的顯示率、顯示評(píng)分及組間比較

2.2.1 胰腺動(dòng)脈整體顯示率比較 3組的整體顯示率分別為67.0%(327/488)、83.7%(328/392)、88.7%(298/336)，其中A組低于B、C組(P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 胰腺動(dòng)脈的整體 顯示率由高到低的排列次序?yàn)锳SPDA>PSPDA>DPA>TPA>PIPDA>AIPDA>PMA>CPA。其中①ASPDA、PSPDA的顯示率高于其他6支血管(P<0.05)；②CPA的顯示率低于其他7支血管(P<0.05)。

2.2.3 胰腺動(dòng)脈顯示率比較 ①ASPDA和PSPDA組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA 6支胰腺動(dòng)脈的B、C組顯示率高于A組(P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.4 胰腺動(dòng)脈的顯示評(píng)分比較 B、C組各血管評(píng)分高于A組(P<0.01)，B、C組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩位觀察者的一致性良好(Kappa=0.89，P<0.05)。

2.3 不同對(duì)比劑濃度胰腺動(dòng)脈顯示比較 370 mgI/mL組顯示評(píng)分均高于300 mgI/mL組(P<0.05)，370 mgI/mL組顯示率均高于300 mgI/mL組，AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同對(duì)比劑濃度胰腺動(dòng)脈顯示率與顯示評(píng)分比較

2.4 ROC曲線分析結(jié)果 ①腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值對(duì)AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA顯示，曲線下面積及95%置信區(qū)間分別為0.818(0.741～0.895)、0.871(0.815～0.927)、0.780(0.669～0.892)、0.714(0.612～0.816)、0.673(0.580～0.805)、0.697(0.608～0.785)，P<0.05，最佳顯示分界點(diǎn)分別為340.5、377.0、335.0、353.0、348.5、342.5 Hu；②腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值對(duì)ASPDA、PSPDA的顯示檢測(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA這6支胰腺動(dòng)脈最佳顯示點(diǎn)的中位數(shù)為345.5 Hu，提示獲得較好胰腺動(dòng)脈顯示率的腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值應(yīng)在350 Hu左右。

3 討論

CT掃描技術(shù)影響動(dòng)脈顯示，其中掃描延時(shí)時(shí)間、對(duì)比劑注射速度、對(duì)比劑濃度是CT掃描技術(shù)中比較關(guān)鍵的因素。①掃描延遲時(shí)間：CTA掃描延遲時(shí)間的確定有經(jīng)驗(yàn)法、試驗(yàn)團(tuán)注技術(shù)及團(tuán)注跟蹤技術(shù)。國(guó)內(nèi)外胰腺動(dòng)脈CTA研究中，團(tuán)注跟蹤技術(shù)為主流方式[1,6]。②對(duì)比劑注射速度：在對(duì)比劑用量固定的前提下，注射速率越高，達(dá)峰時(shí)間越短，峰值強(qiáng)化程度越高。胰腺動(dòng)脈CTA的主流注射速率為4～5 mL/s[6]。③對(duì)比劑濃度：研究報(bào)道血管強(qiáng)化程度主要受血管流速、血管容積以及血管腔單位時(shí)間碘流量的影響。管腔單位時(shí)間碘流量=對(duì)比劑濃度×對(duì)比劑流速，可見使用高濃度對(duì)比劑可以提高靶血管的強(qiáng)化程度[7]。

繆熙音、Fenchel等[4，7]及本研究進(jìn)行胰腺周圍血管成像時(shí)，都采用高低兩種濃度對(duì)比劑，最終測(cè)得腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值分別為167>～466 Hu、208～444 Hu、211>～584 Hu。對(duì)比文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖然CT掃描技術(shù)不盡相同，但最終體現(xiàn)的都是血管強(qiáng)化CT值的差異。Bae等[5]認(rèn)為大血管的強(qiáng)化CT值應(yīng)>250 Hu才能達(dá)到臨床診斷的要求，而國(guó)內(nèi)外卻鮮有胰腺動(dòng)脈等小血管類似標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道。由于胰腺動(dòng)脈管徑細(xì)小(約1.2～2.2 mm)[8]，無法準(zhǔn)確測(cè)量管腔內(nèi)強(qiáng)化CT值，所以本研究選擇胰腺動(dòng)脈上級(jí)動(dòng)脈腹主動(dòng)脈進(jìn)行相關(guān)性分析。在此基礎(chǔ)上將入組病例分為250～349 Hu、350～449 Hu、≥450 Hu 3組。

注：a～f依次為AIPDA、PIPDA、DPA、TPA、PMA、CPA的ROC曲線圖。

本研究中ASPDA、PSPDA的顯示率受腹主動(dòng)脈CT值強(qiáng)化影響小，分析其原因可能是ASPDA、PSPDA的管徑大于其他6支動(dòng)脈[9-10]。而其他6支胰腺動(dòng)脈的顯示率隨著CT值增加而增加，但在腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值≥450 Hu時(shí)，顯示率增加不明顯，分析其原因可能是CT值提高使其與周圍組織對(duì)比度增大，相應(yīng)顯示率增加，然而隨著CT值的進(jìn)一步提高，其顯示率提高不明顯，可能原因是顯示率接近飽和狀態(tài)。而各支血管顯示評(píng)分一致性較好，高濃度組大于低濃度組，≥450 Hu組評(píng)分提高不明顯。值得注意的是，雖然伴隨CT值的提高，CPA的顯示率及顯示評(píng)分也會(huì)提高，但仍然處于較低水平，考慮到CPA起源于脾動(dòng)脈末端，血管直徑很細(xì)，顯示比較困難，Chong等[3]的CPA顯示結(jié)果和本研究一致，顯示率僅為34%。同時(shí)本研究通過ROC曲線對(duì)各支動(dòng)脈顯示率與腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)胰腺動(dòng)脈的最佳診斷點(diǎn)在350 Hu左右。因此腹主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值>350 Hu時(shí)，胰腺動(dòng)脈可以良好顯示。但血管內(nèi)CT值并不是越高越好，過高的CT值并沒有帶來胰腺動(dòng)脈顯示率的相應(yīng)提高，反而會(huì)帶來對(duì)比劑腎功能損害等不良反應(yīng)，以及過高CT值導(dǎo)致的偽影。

本研究同時(shí)比較了300 mgI/mL和370 mgI/mL兩組胰腺動(dòng)脈的顯示，高濃度組的顯示優(yōu)于低濃度組，與繆熙音等[4]結(jié)果一致。從顯示率角度來看，本研究高濃度組結(jié)果同黃薩等[6]一致，且高于朱捷等[11]研究結(jié)果，分析原因?yàn)橹旖莸萚11]研究中使用了經(jīng)驗(yàn)法、300 mgI/mL對(duì)比劑、低注射速率3 mL/s，這些都會(huì)導(dǎo)致胰腺動(dòng)脈顯示率減低，而黃薩等[6]與本研究高濃度組采用了團(tuán)注跟蹤技術(shù)、370 mgI/mL對(duì)比劑等有利于提高顯示率的因素。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腹主動(dòng)脈增強(qiáng)CT值>350 Hu時(shí)，胰腺各動(dòng)脈可獲得較好的顯示，但隨著腹主動(dòng)脈CT值的進(jìn)一步升高，胰腺動(dòng)脈的顯示程度提高不明顯。如果考慮到對(duì)比劑因素，建議使用濃度為370 mgI/mL的對(duì)比劑。