伍德生，郭 晉，齊本權(quán)，肖 恒

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是導(dǎo)致人類死亡和致殘的主要疾病[1]，給醫(yī)療保健系統(tǒng)和社會經(jīng)濟發(fā)展帶來沉重負(fù)擔(dān)。但用于AIS的治療方法相對有限，且大多數(shù)無法改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后或降低病死率[2]。目前,AIS最有效的治療方法是在時間窗內(nèi)給予血管再通治療,包括靜脈溶栓和機械取栓,但是由于其狹窄的治療時間窗和嚴(yán)格的治療標(biāo)準(zhǔn)，很少有患者可以在臨床上接受靜脈溶栓治療。因此，迫切需要尋找其他新的治療方法，以真正實現(xiàn)改善AIS患者預(yù)后的目標(biāo)。有文獻報道[3]，輕度低溫治療急性腦梗死具有明確的意義，有利于急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和改善。本研究旨在探討亞低溫治療對AIS后感染及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀聯(lián)合頭顱 CT 或磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查異常；②年齡18～70 歲；③腦卒中患者在發(fā)病24 h內(nèi)入院治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時存在免疫缺陷或免疫抑制者；②存在其他可能影響感染發(fā)生率的干擾因素(如長期服用激素、抗排斥類藥物或免疫抑制劑等)。

1.2 方法 NT 組給予脫水降顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、抗凝、改善微循環(huán)、控制血壓、血糖穩(wěn)定，維持電解質(zhì)平衡等治療。MHT 組在NT組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用醫(yī)用控溫儀，將溫度設(shè)定為32～35℃，治療時間為72 h。輔以藥物(異丙嗪、氯丙嗪)，亞低溫治療結(jié)束后，緩慢升高體溫，直至恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能及昏迷程度測定：治療前及治療72 h采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者神經(jīng)功能，格拉斯哥昏迷評分(GCS)評定患者昏迷情況，Bathel指數(shù)評估患者日常生活活動能力。治療72 h后，根據(jù)第四屆全國腦血管病診斷學(xué)術(shù)會議批準(zhǔn)的腦卒中NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進行療效評估?；局斡篘IHSS評分降低91%～100%；顯著改善：降低46%～90%；有效：降低18%～45%；無效：降低低于17%。總有效率=(基本治愈病例數(shù)+明顯進步病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 感染的定義 ①影像學(xué)檢查如胸部 X 線或 CT 等呈陽性結(jié)果；②實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)等炎癥標(biāo)志物升高；③治療反應(yīng)性，即去除可疑的侵入性操作或感染源及抗感染治療后感染癥狀減輕。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NHISS評分、GCS評分、Bathel指數(shù)及臨床療效比較 兩組治療后NHISS評分均較治療前降低(P<0.01)，GCS評分、Bathel指數(shù)均較治療前升高(P<0.01)；且MHT組GCS評分、Bathel指數(shù)升高差值高于NT 組(P<0.01)；MHT組臨床總有效率較NT 組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者治療前后NHISS、GCS評分、Bathel指數(shù)比較

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血清感染指標(biāo)變化 MHT組治療后WBC、CRP、PCT、HBP評分均較治療前升高(P<0.01)，而NT組治療前后各指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且MHT組各指標(biāo)升高差值均高于NT 組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清感染指標(biāo)變化

3 討論

AIS是常見的腦血管疾病[5]，其臨床癥狀與病變部位、腦缺血血管的大小和缺血程度以及是否伴有重要的器官疾病密切相關(guān)。在輕度的情況下，患者可以沒有癥狀，但可能會反復(fù)出現(xiàn)頭暈及四肢麻木等癥狀。在嚴(yán)重的情況下，可能會出現(xiàn)昏迷甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，急性腦梗死的治療一直是臨床研究的重點、熱點和難點。近年來的研究表明[6]，亞低溫治療是神經(jīng)保護的一種重要方法。輕度的體溫降低可以改善大腦皮層的功能，抑制腦氧代謝，保護血腦屏障，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，減輕炎癥反應(yīng)和鈣超載，加速神經(jīng)干的生長以及抑制神經(jīng)元凋亡，從而緩解并改善神經(jīng)系統(tǒng)損傷。亞低溫對急性卒中具有神經(jīng)保護作用，體溫過低會在不同的階段影響腦卒中生理的多個方面。體溫過低對腦卒中的神經(jīng)保護機制包括腦代謝下降，抑制細(xì)胞凋亡，抗炎作用，維持血腦屏障和白質(zhì)的完整性等。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，靜脈溶栓與亞低溫治療相結(jié)合可以通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善神經(jīng)功能，對急性腦梗死具有顯著的療效。新近研究發(fā)現(xiàn)[8-9]快速的治療，溫和的治療溫度，持續(xù)時間短將提供長期的神經(jīng)保護作用。NIHSS評分、GCS評分及Bathel指數(shù)是評價治療效果的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，AIS患者在入院后24 h內(nèi)經(jīng)亞低溫(32～35℃)治療72 h后，患者的NIHSS評分較治療前明顯降低，而GCS評分、Bathel指數(shù)較亞低溫治療前明顯提高，提示亞低溫治療改善了急性腦卒中患者的神經(jīng)功能。

然而，當(dāng)亞低溫治療在相關(guān)的研究中顯示出強大的神經(jīng)保護作用并改善患者的神經(jīng)功能時，臨床研究中也出現(xiàn)了許多副作用，可能直接決定AIS患者是否最終可以從亞低溫治療中獲益。隨著科技的進展與臨床應(yīng)用的不斷發(fā)展，廣譜、高效的抗菌藥物層出不窮并且廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥率的不斷增加，耐藥細(xì)菌株的感染使得AIS患者的感染更加難以控制。而感染是急性腦卒中后最主要的并發(fā)癥[10]，急性腦卒中患者因氣道反射受損，咽肌松弛和卒中后吞咽困難、留置導(dǎo)尿管等，導(dǎo)致機體的保護屏障被破壞，使得肺部感染及泌尿道感染成為急性腦卒中患者最常見的感染并發(fā)癥。亞低溫治療保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)的同時，也會進一步增加感染的風(fēng)險，可能是由于免疫抑制所致。此外，體溫過低引起的胰島素抵抗和之后出現(xiàn)的高糖血癥也可能使感染的風(fēng)險升高[11]。一些臨床研究還證實[12]，體溫過低的患者感染率更高。WBC、CRP、PCT及HBP均是臨床工作中較常見的反映機體感染后的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)亞低溫治療后相關(guān)感染指標(biāo)較治療前明顯升高，這可能與急性腦卒中患者的年齡、侵入性操作(氣管插管、留置導(dǎo)尿管)、亞低溫治療后的免疫抑制相關(guān)，最常見的為肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染。

本研究也存在著不足之處，樣本數(shù)量較少且來源較單一，可能對最后的研究結(jié)果產(chǎn)生影響；另外，亞低溫治療的開始時間(入院24 h內(nèi))、亞低溫的治療溫度(32～35℃)及治療時間(72 h)是否需要進一步優(yōu)化也是我們后續(xù)研究的方向。安全、有效地使患者最大程度獲益的亞低溫治療方案仍然需要不斷地研究。

綜上所述，亞低溫治療AIS目前存在著兩面性，一方面，盡管其中大多數(shù)的副作用可能實際上并未影響AIS患者的總體預(yù)后，但仍然不能掉以輕心。接受低溫治療的患者最好在重癥監(jiān)護病房，以便密切監(jiān)視病情變化并根據(jù)病情及時采取補救措施。另一方面，應(yīng)盡量避免亞低溫治療可能出現(xiàn)的副作用，并在副作用發(fā)生時將其威脅降到最低。本研究結(jié)果表明亞低溫治療可以改善AIS神經(jīng)功能，但也增加了AIS后感染的發(fā)生率，以呼吸道和泌尿道感染最為常見。