陳蘭芳，宣 丹，盛 君

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性關(guān)節(jié)炎，主要影響脊柱和骶髂關(guān)節(jié)[1]。該病也可并發(fā)外周關(guān)節(jié)炎，腸炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如葡萄膜炎、腎炎。AS主要發(fā)生在年輕男性中，并且與HLA-B27有很強(qiáng)的遺傳關(guān)聯(lián)。發(fā)病年齡通常從十幾歲到40歲，很少超過(guò)45歲[2]，超過(guò)45歲發(fā)病的患者往往被稱(chēng)作晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎(late-onset ankylosing spondylitis，LOAS)。與早發(fā)AS相比，LOAS的特點(diǎn)是炎癥指標(biāo)明顯升高，外周關(guān)節(jié)(主要是肩關(guān)節(jié))和頸椎的受累頻率更高[3]。既往研究表明男性與女性強(qiáng)直性脊柱炎患者有明顯的區(qū)別，男性AS患者比女性患者放射學(xué)損害更嚴(yán)重，但女性患者由于容易誤診，疾病活動(dòng)性更高，治療效果更差[4]。而LOAS男性女性均有發(fā)病，兩者之間在臨床特征方面有無(wú)區(qū)別尚不清楚，本研究主要是比較男性和女性L(fǎng)OAS患者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)方面的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 目前LOAS無(wú)明確的定義，在2009年和2011年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)工作組關(guān)于中軸型脊柱關(guān)節(jié)病和外周型脊柱關(guān)節(jié)病的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中均強(qiáng)調(diào)患者發(fā)病年齡小于45歲，因此本研究將45歲以上起病的強(qiáng)直性脊柱炎患者作為研究對(duì)象[5-6]。

1.2 分組 收集弋磯山醫(yī)院2010～2019年診斷的LOAS患者，并納入符合1984年改良紐約標(biāo)準(zhǔn)[7]的患者作為研究對(duì)象，分成男性組和女性組，通過(guò)回顧病歷及影像學(xué)資料收集兩組患者的各項(xiàng)臨床特征(包括背痛、頸部疼痛、肩關(guān)節(jié)痛、肘關(guān)節(jié)痛、手關(guān)節(jié)痛、髖關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)痛、踝關(guān)節(jié)痛)、實(shí)驗(yàn)室檢查[HLA-B27、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]和影像學(xué)資料(骨橋形成，骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組比較以下數(shù)據(jù)：①一般資料(發(fā)病年齡和確診時(shí)間)；②臨床表現(xiàn)，包括病程中受累關(guān)節(jié)，跟腱炎，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(葡萄膜炎，排除其他明確病因的血尿)；③與疾病活動(dòng)相關(guān)的指標(biāo)，包括ESR，CRP；④HLA-B27；⑤影像學(xué)改變，骶髂關(guān)節(jié)炎癥程度和脊柱骨橋形成情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graphpad prism5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；分類(lèi)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況、炎癥指標(biāo)及HLA-B27的比較 兩組患者發(fā)病年齡及病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者中位ESR、中位CRP及HLA-B27陽(yáng)性表達(dá)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況、炎癥指標(biāo)及HLA-B27的比較

2.2 兩組患者受累部位比較 男性組腰背痛為首發(fā)表現(xiàn)者(65.0%)高于女性組(25.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在頸部及其他關(guān)節(jié)受累方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性組共有12人出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，女性組共有17人出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，兩組外周關(guān)節(jié)受累比例都較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.450)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者受累部位比較[n(%)]

2.3 兩組患者影像學(xué)及其他表現(xiàn)比較 兩組患者影像學(xué)及其他表現(xiàn)指標(biāo)(葡萄膜炎、血尿、跟腱炎)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者影像學(xué)及其他表現(xiàn)比較[n(%)]

2.4 兩組患者誤診比較 女性組有2名患者被誤診為風(fēng)濕性多肌痛，5名患者被誤診為腰椎間盤(pán)突出，1例患者被誤診為痛風(fēng)；男性組有6例患者被誤診為腰椎間盤(pán)突出，1例被誤診為痛風(fēng)。

3 討論

男性與女性在很多風(fēng)濕性疾病的發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、治療效果、預(yù)后等方面區(qū)別很大，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)主要發(fā)生在育齡婦女中，而男性SLE發(fā)病率低，女性與男性患者的比例為9>∶>1，但男性SLE患者往往更加嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)腎臟和血液系統(tǒng)受累，且病死率更高[8]。和SLE不同，既往認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎男性發(fā)病率顯著高于女性，但現(xiàn)在越來(lái)越多的研究表明男女患病率的差距并沒(méi)有那么大，男女比例大約為2～3>∶>1[9],但兩者之間還是存在很多區(qū)別，男性AS細(xì)胞因子IL-17A、TNFα、IL-18水平高于女性，女性更常見(jiàn)炎性腸病和肌腱附著點(diǎn)炎，而男性更常見(jiàn)急性前葡萄膜炎，男性放射學(xué)進(jìn)展快于女性，髖關(guān)節(jié)病變重于女性，但是女性對(duì)TNFα拮抗劑的治療效果不如男性，且誤診時(shí)間更長(zhǎng)，疾病負(fù)擔(dān)更重[4]。AS不僅男性高發(fā)，而且好發(fā)于20～30歲左右的年輕男性，少數(shù)患者發(fā)病較晚，這類(lèi)患者被稱(chēng)為晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎，但是目前關(guān)于晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎并沒(méi)有明確的定義，有些研究定義為大于45歲發(fā)病，也有些研究定義為超過(guò)50歲發(fā)病。晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率目前尚不清楚，不同的研究其結(jié)果不一致，多在3%～8%[10]，且男女均可發(fā)病，與AS不同，LOAS男女發(fā)病率之比無(wú)明顯差別[11]，但是在臨床特征方面是否有區(qū)別尚不清楚。本研究回顧分析了我院近10年的LOAS患者資料，發(fā)現(xiàn)男性L(fǎng)OAS患者起病時(shí)背痛多于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性患者骶髂關(guān)節(jié)炎明顯重于女性，骨橋形成也比女性更明顯，雖然差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是提示男性L(fǎng)OAS的放射學(xué)損害相對(duì)女性L(fǎng)OAS更重，這和男性AS的特點(diǎn)保持一致，而在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，炎癥指標(biāo)方面兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)榕訪(fǎng)OAS患者背痛相對(duì)少，外周關(guān)節(jié)受累更常見(jiàn)，且人們普遍認(rèn)為女性AS更少見(jiàn)，因此臨床上女性L(fǎng)OAS容易漏診誤診，有研究表明，LOAS常常誤診為RS3PE綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、彌漫性骨肥厚等[12]。本研究中2例女性患者在確診前均被誤診為風(fēng)濕性多肌痛，因此遇到中老年女性關(guān)節(jié)炎患者需要警惕LOAS可能。很多研究比較了不同年齡發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特征，如有研究比較了成年發(fā)病和晚發(fā)的強(qiáng)直性脊柱炎，認(rèn)為成年發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛常見(jiàn)，HLA-B27陽(yáng)性率達(dá)90%，骨贅比較薄，炎癥指標(biāo)升高不明顯；晚發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎頸部疼痛更常見(jiàn)，HLA-B27陽(yáng)性率只有70%左右，但會(huì)出現(xiàn)明顯的骨橋，炎癥指標(biāo)升高明顯，常常出現(xiàn)肢端水腫，而在肌腱附著點(diǎn)炎癥、外周關(guān)節(jié)受累情況及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面兩者無(wú)明顯區(qū)別[10]。而本研究中男性組和女性組HLA-B27陽(yáng)性率均在90%以上，兩組均無(wú)明顯肢端水腫。

還有研究將AS按照發(fā)病年齡分成青少年發(fā)病組(發(fā)病年齡≤16歲)，成年發(fā)病組(16歲<發(fā)病年齡<40歲)和成人晚發(fā)組(發(fā)病年齡≥40歲)，并比較三者之間的差別，發(fā)現(xiàn)青少年發(fā)病組男性所占比例顯著高于成年發(fā)病組，成年發(fā)病組又明顯高于成人晚發(fā)組。本研究中男性組病例數(shù)少于女性，這和以往的研究基本一致；青少年發(fā)病組背痛也明顯高于成人發(fā)病組，成人發(fā)病組又高于成年晚發(fā)組；青少年發(fā)病組更常見(jiàn)外周關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎也是青少年組最嚴(yán)重，成年組高于成人晚發(fā)組，而炎癥指標(biāo)ESR和CRP在3組之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。以上研究表明，不同年齡發(fā)病的AS患者有著不同的臨床特點(diǎn)和預(yù)后，不同性別的LOAS患者也有著很多差異，但是由于本研究病例數(shù)目有限，需要以后納入更多的患者進(jìn)行研究。

總之，LOAS男性女性均可發(fā)病，相比成年發(fā)病AS，LOAS患者癥狀更不典型，腰背痛相對(duì)較少出現(xiàn)，而外周關(guān)節(jié)受累更常見(jiàn)，而同樣是LOAS，男性患者和女性患者臨床特征也有一定的區(qū)別，女性L(fǎng)OAS患者臨床特征更不典型，實(shí)際工作中尤其需要注意鑒別女性L(fǎng)OAS患者，避免誤診漏診。