栗家平，陶新路，胡 敏，張 巖，何智杰，尤 琦，龔榮福

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 胸外科，安徽 蕪湖 241000)

食管癌是我國常見的一種消化道惡性腫瘤，發(fā)生率及病死率均為世界第一[1]。手術(shù)仍是現(xiàn)階段食管癌的首選治療方法[2]。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的完善和腔鏡器械的改進(jìn)，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。大量研究表明微創(chuàng)食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率已明顯下降，而術(shù)后肺部感染的發(fā)生率仍很高。為進(jìn)一步探究微創(chuàng)食管癌術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，我們回顧性分析2017年1月～2020年8月在弋磯山醫(yī)院行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)患者198例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析弋磯山醫(yī)院胸外科2017年1月～2020年8月行腔鏡McKeown手術(shù)治療的198例食管癌患者的臨床資料，男176例，女22例，年齡45～81歲，平均年齡(66.29±7.03)歲，其中年齡<65歲者68例，≥65歲者130例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 人工氣胸法 患者在氣管插管式全身麻醉后取左側(cè)臥位，于右側(cè)腋中線第7肋間做一1.5 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，建立人工氣胸(CO2壓力：6～8 mmHg)。取右腋中線第 3或4 肋間、右肩胛下角外第 6 肋間、第 9 肋間作為操作孔。在奇靜脈上方切開縱隔胸膜，保護(hù)右喉返神經(jīng)，清掃胸段食管旁、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖游離奇靜脈弓，以Hem-o-lock雙重鉗夾后離斷。沿食管解剖平面游離食管，上至胸廓入口，下至膈肌裂孔。清掃氣管旁及左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。改仰臥位，在臍下行腹腔鏡觀察孔。分別于兩側(cè)肋下緣及左右鎖骨中線臍上約3 cm處置入4個套管穿刺器做操作孔。以超聲刀對胃大彎及胃小彎實(shí)施游離，胃左動脈以Hem-o-lock結(jié)扎后切斷，清掃腹腔淋巴結(jié)，于劍突下正中做4～5 cm切口，于賁門處將食管與胃離斷。左胸鎖乳突肌前緣做一切口，經(jīng)食管床將管狀胃拖至頸部，利用吻合器完成胃-食管圓形或T型吻合。腹腔游離胃后,將橫結(jié)腸掀起，于Treiz韌帶遠(yuǎn)端25cm處行空腸造瘺。鼻飼營養(yǎng)置放時間為吻合后。

1.2.2 非人工氣胸法 患者全身誘導(dǎo)麻醉，置入雙腔氣管插管后，取左側(cè)臥位，采用 3個切口，腋中線第7肋間切口作為胸腔鏡觀察孔；腋后線第8肋間切口為輔助操作孔；腋中線第4肋間切口為主操作孔。余手術(shù)步驟同人工氣胸法。

1.3 圍手術(shù)期呼吸道管理 針對食管癌患者，術(shù)前禁止吸煙1周以上，同時予以霧化吸入治療>3 d，手術(shù)后常規(guī)予以2代頭孢呋辛鈉抗炎治療，同時予以霧化治療。護(hù)理上予以定期拍背，促進(jìn)排痰，必要時予以人工吸痰。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后5天患者出現(xiàn)以下4項(xiàng)判斷為術(shù)后肺部感染：①血常規(guī)檢查白細(xì)胞>15×109/L；②體溫大于38℃；③出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀；④肺部聽診存在肺啰音；⑤胸片檢查肺部浸潤性病變。

術(shù)后疼痛評價采用視覺模擬評分法VAS:共0～10分。0分:無痛；1～3分:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者疼痛強(qiáng)烈，疼痛難以忍受。

1.5 統(tǒng)計指標(biāo) 對術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者進(jìn)行統(tǒng)計，分析其與患者個人因素及治療因素的相關(guān)性，包括年齡、性別、吸煙指數(shù)、BMI、肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、胸腔粘連程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)、喉返神經(jīng)損傷、頸部引流管留置、術(shù)后疼痛、嘔吐反流、術(shù)后營養(yǎng)方式、吻合方式及人工氣胸。

1.6 統(tǒng)計方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，影響因素分析采用多因素Logostic回歸分析(向前法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡McKeown術(shù)后肺部感染單因素分析 腔鏡McKeown術(shù)后肺部感染與肺部基礎(chǔ)疾病、吸煙指數(shù)、胸腔粘連情況、手術(shù)時間、頸部引流管是否留置、術(shù)后疼痛和嘔吐反流有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 腔鏡McKeown術(shù)后肺部感染單因素分析

2.2 腔鏡McKeown術(shù)后肺部感染多因素Logistic 回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照P≤0.10的標(biāo)準(zhǔn)，共有8個自變量進(jìn)入多因素Logistic 回歸方程。其中肺部基礎(chǔ)疾病、吸煙指數(shù)(≥400支·年)、手術(shù)時間(≥4 h)、術(shù)后疼痛和嘔吐反流是腔鏡McKeown術(shù)后肺部感染的危險因素。見表2。

表2 腔鏡McKeown術(shù)后肺部感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前微創(chuàng)手術(shù)已成為食管癌的首選術(shù)式，有研究表明早期食管癌術(shù)后10年生存率可達(dá)95%[3]。對于微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的患者，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率已超過吻合口瘺，成為術(shù)后主要并發(fā)癥。肺部感染也是圍手術(shù)期死亡的首要原因[4]。

本研究就行McKeown手術(shù)的食管癌患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，相對于常規(guī)開胸食管癌手術(shù)，侯海生、楊增周等[5-6]報道的肺部感染率分別為30.00%(24/80)、34.18%(54/158)，本研究中微創(chuàng)手術(shù)總的感染發(fā)生率較低(22.73%，45/198)，我們考慮這與McKeown手術(shù)方式中幾點(diǎn)優(yōu)勢相關(guān)：①胸腔鏡手術(shù)暴露清楚,游離食管過程中肺受擠壓牽拉較開放手術(shù)少；②胸腔鏡下游離胸腔粘連較開胸手術(shù)減少了肺的機(jī)械性損傷；③胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)切口減少了對胸壁呼吸肌的損傷，很大程度上保護(hù)了呼吸功能，也減輕了術(shù)后疼痛。

本研究顯示，肺部基礎(chǔ)疾病、吸煙指數(shù)(≥400支·年)、胸腔嚴(yán)重粘連、手術(shù)時間(≥4 h)、術(shù)后疼痛(≥7分)和嘔吐反流是食管癌McKeown術(shù)后發(fā)生肺部感染的主要危險因素。與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-8]。但本研究中年齡因素與術(shù)后肺部感染無統(tǒng)計學(xué)差異，與相關(guān)研究結(jié)果[9]不符，考慮與本研究樣本量較小，或與術(shù)者對腔鏡手術(shù)患者的選擇偏差相關(guān)。

有研究[10]指出喉返神經(jīng)損傷是肺部感染的主要因素。喉返神經(jīng)損傷后會出現(xiàn)暫時性進(jìn)食嗆咳及咳痰無力，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸困難，加重肺部感染。而本研究未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷與術(shù)后肺部感染相關(guān)。考慮到本組對象中喉返神經(jīng)損傷共發(fā)生3例，術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，可能與研究病例樣本數(shù)有限和診療方法(手術(shù)方式、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、侵襲性診療操作)有關(guān)，更主要的是與患者個體存在的易感因素差異有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)胸腔中-重度粘連可能是預(yù)測術(shù)后肺部感染的危險因素。但目前臨床上尚無判斷胸腔粘連程度的標(biāo)準(zhǔn)，故本研究中，我們把可快速分離的粘連歸為輕度粘連，把難以在短時間內(nèi)分離的，已形成駢狀廣泛粘連的歸為中-重度粘連。我們發(fā)現(xiàn)胸腔中-重度粘連患者術(shù)后肺部感染率較輕度粘連或無粘連患者明顯增加，因?yàn)榉蛛x粘連過程中，既有對肺組織的牽拉傷，還有銳性分離時的附帶傷，同時也顯著延長了手術(shù)時間。故胸腔中-重度粘連是術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險因素。

其他高危因素，如患者術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的咳嗽咳痰能力下降導(dǎo)致有效通氣量下降和呼吸道分泌物的潴留，造成肺部感染；嘔吐反流造成窒息和誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎；長期留置頸部引流管，管道刺激喉部，可阻礙咳嗽，導(dǎo)管內(nèi)、外微生物繁殖、污染造成逆行性頸部感染波及肺部。因此，術(shù)后早期有效地控制疼痛，給予霧化吸入，指導(dǎo)有效咳嗽排痰，改善呼吸功能和防止誤吸；促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張，對防治肺部并發(fā)癥有重要作用。

食管癌術(shù)后肺部感染是多因素綜合作用的結(jié)果，雖然微創(chuàng)手術(shù)已明顯減少了肺部感染的發(fā)生率，但仍是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，胸外科醫(yī)生應(yīng)綜合分析，提高手術(shù)技巧，減少術(shù)中對肺的機(jī)械性損傷及手術(shù)時間，一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)積極爭取分離出致病菌，選擇合理抗生素，保持呼吸通暢促進(jìn)痰液排出，最大程度減少肺部感染帶來的不利影響。