張愛(ài)平,楊江華,梁曼曼,楊進(jìn)孫,耿 彪

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.感染性疾病科；2.呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacteriumtuberculosis，MTB)引起的危害人類(lèi)健康的乙類(lèi)傳染性疾病。痰菌陽(yáng)性的患者為結(jié)核病的主要傳染源，而耐藥結(jié)核分枝桿菌又是導(dǎo)致肺結(jié)核流行的重要因素之一[1]。據(jù)資料顯示，全世界肺結(jié)核患者大約1 040萬(wàn)例，其中9%出現(xiàn)廣泛耐藥性，而且每年因肺結(jié)核死亡的人數(shù)達(dá)300萬(wàn)左右[2]。耐藥肺結(jié)核治療效果差、治療費(fèi)用高、治愈率低、病死率高，且傳染性更強(qiáng)[3-4]，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題和重要的社會(huì)問(wèn)題。了解MTB的耐藥程度及變化趨勢(shì)是結(jié)核病預(yù)防控制和臨床診療中極其重要的工作。本研究對(duì)皖南地區(qū)具有代表性的結(jié)核病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為本地區(qū)的結(jié)核病流行控制和臨床診療提供依據(jù)，有助于制定更加有效的結(jié)核病防控策略。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 采用回顧性研究，選取2017年12月～2019年12月弋磯山醫(yī)院收治的231例MTB培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。其中初治190例，復(fù)治41例；男175例，女56例(男>∶>女為3.125>∶>1)，年齡17～89(55.24±17.71)歲。初治肺結(jié)核患者包括：①初次發(fā)現(xiàn)尚未經(jīng)治療者；②不規(guī)則使用抗結(jié)核藥，但療程不足1個(gè)月者；③按標(biāo)準(zhǔn)化療方案而未滿(mǎn)療程者。復(fù)治肺結(jié)核患者包括：①初治失敗患者；②不規(guī)則治療大于1個(gè)月者；③規(guī)則治療結(jié)束后痰菌復(fù)陽(yáng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、艾滋病等患者，生活不能自理者，不能配合本次研究者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 MTB培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn) 患者晨起立即用清水漱口，取深咳出的痰液標(biāo)本，送至我院檢驗(yàn)科由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行MTB培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。藥物敏感性試驗(yàn)采用直接比例法進(jìn)行，檢測(cè)目標(biāo)菌株對(duì)于鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)的敏感性。耐藥百分比(%)=含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)×100%，若耐藥百分比>1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥耐藥[5]。

1.2.2 耐藥性相關(guān)定義 ①總耐藥：指結(jié)核菌對(duì)1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥；②單耐藥：指結(jié)核菌僅對(duì)1種一線抗結(jié)核藥物耐藥；③多耐藥：指結(jié)核菌對(duì)不包括同時(shí)耐異煙肼、利福平在內(nèi)的1種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥；④耐多藥：指結(jié)核菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥；⑤對(duì)一線藥物均敏感：指分離菌株對(duì)檢測(cè)的4種一線抗結(jié)核藥物均敏感。

1.2.3 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)方法 采集患者空腹外周血標(biāo)本送至我院檢驗(yàn)科，由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)試劑盒步驟說(shuō)明操作，T-SPOT.TB 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 231例肺結(jié)核患者一般情況 本研究中初治組190例，男143例，女47例，平均年齡(55.38±18.55)歲；復(fù)治組41例，男32例，女9例，平均年齡(54.59±13.62)歲。兩組患者性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 231例肺結(jié)核患者的耐藥分析 231例患者總耐藥率為27.27%，初治組總耐藥率和耐多藥率低于復(fù)治組(P<0.05)；初治組單耐藥率和多耐藥率與復(fù)治組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 231例肺結(jié)核患者的耐藥分析[n(%)]

2.3 231例患者一線抗結(jié)核藥物耐藥情況 初治組中耐INH>SM>RFP>EMB，復(fù)治組中耐INH>RFP>SM>EMB，兩組均以耐INH為主，初治組對(duì)SM、INH、RFP、EMB的耐藥率均低于復(fù)治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 231例患者一線抗結(jié)核藥耐藥情況分析[n(%)]

2.4 耐藥組和敏感組患者T-SPOT.TB值比較 231例肺結(jié)核患者中有137例完善了T-SPOT.TB檢測(cè)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果分為耐藥組(31例)和敏感組(106例)。兩組患者A孔、B孔T-SPOT.TB值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 耐藥組和敏感組患者T-SPOT.TB值比較

3 討論

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)結(jié)核病的流行趨勢(shì)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，結(jié)核病的耐藥情況日趨嚴(yán)重，而我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率更高，耐藥率增加使得結(jié)核病的流行控制及治療面臨巨大的挑戰(zhàn)[6]。研究顯示，全球的耐多藥結(jié)核病治療成功率僅為54%，已成為全世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)[7]。復(fù)治肺結(jié)核患者一直是耐藥的高危人群，但近年來(lái)初治肺結(jié)核患者的耐藥率也逐漸增高，對(duì)兩者的耐藥情況進(jìn)行對(duì)比分析，有助于發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)核病耐藥情況，有助于臨床上制定更加合理的抗結(jié)核方案，提升治療效果，有望對(duì)改善結(jié)核病流行趨勢(shì)提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，231患者總耐藥率27.27%，耐多藥率7.79%，低于2014年本院結(jié)核病總耐藥率(31.4%)[8]，且總耐藥率亦低于2010年全國(guó)水平36.8%[9]，而耐多藥率高于全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(6.8%)?？偰退幝氏陆嫡f(shuō)明本地區(qū)防治結(jié)核病措施有效，但耐多藥率高于全國(guó)水平，分析原因可能是由于一線抗結(jié)核藥物的大量及廣泛使用，使MTB的耐藥譜發(fā)生了變化，導(dǎo)致耐多藥率逐漸增高。比較初治和復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥情況，發(fā)現(xiàn)兩組單耐藥率、耐多藥率和總耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明復(fù)治患者耐藥情況更加突出，分析原因可能是由于復(fù)治患者不能規(guī)律用藥，間斷治療以及治療依從性差等。相關(guān)研究表明，結(jié)核病患者首次治療未聯(lián)合用藥、間斷治療、空洞性肺結(jié)核、居住農(nóng)村且缺乏結(jié)核病防治知識(shí)的患者以及復(fù)治是發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素，且復(fù)治患者發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)性是初治患者的6.15倍[10-12]。不規(guī)律用藥者發(fā)生耐藥結(jié)核是規(guī)律用藥者的3.91倍[13]。另外，本研究發(fā)現(xiàn) 231例患者中耐INH(19.48%)>SM(10.39%)>RFP(9.52%)>EMB(4.33%)。初治組中耐INH(14.74%)>SM(6.84%)>RFP(5.26%)>EMB(2.11%)，低于全國(guó)水平(INH 28.2%、SM 20.7%、RFP 7.5%、EMB 6.2%)[9];復(fù)治組中耐INH(41.46%)>RFP(29.27%)>SM(26.83%)>EMB(14.63%)，高于全國(guó)水平(INH 30.8%、RFP 17.9%、SM 12.8%、EMB 10.3%)，以上數(shù)據(jù)均提示皖南地區(qū)復(fù)治患者耐藥率高。兩組患者的耐藥順位情況與全國(guó)調(diào)查一致，均以耐INH為主，分析原因可能有以下三點(diǎn)：①誤將活動(dòng)性結(jié)核病被診斷為潛伏期感染而僅預(yù)防性使用INH治療；②部分患者由于藥物不良反應(yīng)或者年齡限制只能單藥選擇INH治療；③抗結(jié)核藥物的大量使用使得MTB的菌株出現(xiàn)變異[14]。因此，在聯(lián)合制定抗結(jié)核藥物治療方案時(shí)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)INH是否耐藥，建議將INH耐藥性分析作為評(píng)估療效的重要指標(biāo)。臨床治療中應(yīng)合理選擇抗結(jié)核藥物，在最大限度保障提升療效的同時(shí)減少耐藥情況的發(fā)生。

T-SPOT.TB是一種新的診斷MTB感染的細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)，當(dāng)人體被感染后，能在外周血中產(chǎn)生效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，當(dāng)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞在體外接觸到結(jié)核菌抗原后會(huì)被再次激活，并分泌γ-干擾素，然后根據(jù)特異性免疫應(yīng)答的水平進(jìn)行定量分析，以此來(lái)判斷被檢者體內(nèi)MTB的感染情況。然而，T-SPOT.TB易受機(jī)體免疫功能的影響，效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的應(yīng)答水平與機(jī)體的MTB菌量負(fù)荷密切相關(guān)[15-16]。理論上，活動(dòng)性肺結(jié)核患者因MTB菌量負(fù)荷大，T-SPOT.TB水平更高，經(jīng)抗結(jié)核治療后，隨著MTB菌量負(fù)荷減少，T-SPOT.TB水平會(huì)隨著病程延長(zhǎng)逐漸下降。當(dāng)結(jié)核病治療效果不佳時(shí)，體內(nèi)結(jié)核菌菌量無(wú)減少，甚至?xí)龆啵鐧C(jī)體免疫力無(wú)受損的情況下，T-SPOT.TB水平理論上不會(huì)下降。結(jié)核病影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，病程越長(zhǎng)免疫系統(tǒng)越易受損，T-SPOT.TB水平亦會(huì)下降。本研究結(jié)果表明，耐藥組和敏感組患者T-SPOT.TB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可以說(shuō)明結(jié)核患者如在治療前后T-SPOT.TB水平無(wú)明顯下降，是否可能存在耐藥現(xiàn)象。本研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)此結(jié)果，期望能對(duì)同一患者的治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪觀察。

綜上所述，復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥率較高，一線抗結(jié)核藥物中以耐INH為主，且患者臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸更差，表明皖南地區(qū)耐藥結(jié)核病的疾病控制問(wèn)題十分嚴(yán)峻，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和防治工作，提高快速診斷方法，加強(qiáng)對(duì)抗結(jié)核藥物管理，加強(qiáng)患者的健康教育及治療管理工作，依據(jù)個(gè)體化治療，減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。