汪 勇，丁凱陽，汪 瓊，余 超，吳玉玲

(1.黃山市人民醫(yī)院 血液內科，安徽 黃山 245000；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū) 安徽省腫瘤醫(yī)院 血液科，安徽 合肥 230000)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一組克隆性造血干細胞惡性腫瘤，其特征是骨髓發(fā)育不全，造血無效導致外周血細胞減少，并有向急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)轉化的風險[1]。基因突變是MDS發(fā)病的關鍵分子機制，與MDS預后有關。在以往的單因素分析中，影響MDS總生存率(overall survival，OS)的基因突變有TP53、NRAS、RUXN1、TET2、IDH1、IDH2等。但是，僅有TP53突變與MDS預后不良的標志物(復雜核型)明顯相關，并被報道為預測中危MDS生存情況的獨立因素[2]。在接受造血干細胞移植的MDS中，已證實伴有TP53突變的患者生存率低、復發(fā)率高，TP53突變是預后不良的獨立危險因素[3-4]。去甲基化藥物——地西他濱(Decitabine，DAC)自2006年被FDA批準為MDS一線治療藥物，近些年成為治療MDS的常用藥。DAC聯(lián)合預激方案可使約40%左右的患者達到完全緩解(complete remission，CR)[5-7]。在加用DAC的方案中，TP53突變是否仍然影響MDS預后存在爭議。本研究回顧性分析黃山市人民醫(yī)院30例MDS患者。6例接受支持治療，24例接受DAC或DAC聯(lián)合預激方案治療。觀察其臨床特征和預后，分析TP53基因突變對MDS預后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2015年8月～2020年7月我院血液內科就診的30例MDS患者納入研究。年齡均>18歲。診斷標準符合《骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國專家共識(2014年版)》[8]。所有患者進行TP53基因檢測。采用國際預后積分系統(tǒng)(IPSS)對患者進行預后分層。

1.2 治療方案 低危患者接受支持方案；中高?；颊邇山M各有1例拒絕DAC或DAC聯(lián)合預激治療，給予支持方案，其余接受DAC或DAC聯(lián)合預激方案治療。具體為：DAC 20 mg/m2qd,d 1～5；小劑量阿糖胞苷(Ara-C)10 mg/m2q12h,d 6～19；阿克拉霉素(Acla)10 mg/d,qd,d 6～13或高三尖杉酯堿1 mg/d,d 6～19；粒細胞集落刺激因子(G-GSF)150 μg,白細胞>20×109/L則停用。根據(jù)患者年齡及治療期間毒副作用酌情調整化療劑量及時間。治療達到CR后繼續(xù)按原方案行鞏固治療。

1.3 療效評價指標 誘導期達到外周血緩解時及鞏固期每療程開始前根據(jù)IWG標準評價療效[9]。評價的指標包括CR、部分緩解(partial remission，PR)、血液學改善(haematological improvement，HI)、復發(fā)、OS。藥物不良反應參照WHO急性及亞急性化療藥物不良反應分級標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis檢驗，分類資料采用Fisher確切概率法或秩和檢驗。生存分析應用Kaplan-Meier 法，繪制生存曲線，并行l(wèi)og-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 30例MDS患者中男19例，女11例，中位年齡69歲(37～88歲)。TP53突變陽性組13例，陰性組17例。兩組性別、MDS分型、有無復雜核型、預后分層方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);TP53突變陽性組中位年齡大于TP53突變陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=6.348，P=0.031)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床特征[n(%)]

2.2 誘導期療效 誘導期兩組共病死4例，均為中高危患者。其中TP53突變陽性組1例死于感染，TP53突變陰性組2例死于感染，1例死于原發(fā)病未緩解。TP53突變陽性組和陰性組誘導期療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 TP53突變陽性組和陰性組誘導期結果[n(%)]

2.3 生存分析 截至2020年8月31日，中位隨訪時間26.7個月。TP53突變陰性組1例高?；颊呃^發(fā)AML，后行造血干細胞移植治療，截至隨訪終點仍存活；其他患者均繼續(xù)原方案治療。兩組CR、PR及HI患者中TP53突變陽性組12例、陰性組14例，復發(fā)率分別為66.67%(8/12)、42.86%(6/14)(P=0.225)。兩組患者中位生存時間分別為19.13月(95%CI：13.70～24.57)、32.87月(95%CI：16.02～49.71)。兩組患者2年OS分別為30.76%(4/13)、64.70%(11/17)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.169)。所有患者生存曲線如圖1所示。

圖1 所有患者生存曲線

兩組患者截至隨訪終點，TP53突變陽性、陰性組低危患者各2例均存活。TP53突變陽性組11例、陰性組15例的中高?；颊?年OS分別為18.18%(2/11)、60.00%(9/15)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)。中高危患者生存曲線如圖2所示。

圖2 中高?；颊呱媲€

3 討論

本研究結果提示，TP53突變陽性與陰性患者短期內CR、PR、HI、早期病死差異無統(tǒng)計學意義，但在比例上，TP53突變陽性組完全緩解率高于TP53突變陰性組。對于長期生存，TP53突變陽性組中位生存時間及2年OS低于突變陰性組，差異有統(tǒng)計學意義。TP53突變陽性仍提示預后不良。

TP53基因位于17p13.1染色體上，因其廣泛的生物學功能，被認為是人類基因組的守護者[10]。TP53突變在MDS中的發(fā)生率約為5%>～10%，突變常發(fā)生在孤立性5號染色體缺失或伴有復雜核型的患者中[10-11]，一般為一個等位基因點發(fā)生突變，另外一個是由17p-而缺失，突變位點主要分布于DNA結合域，主要存在于中高?；颊咧小１狙芯恐?，陽性組存在2例17p-，發(fā)生率為6.7%。已有研究報道，TP53突變可能引起基因的不穩(wěn)定性，致染色體異常，與原發(fā)及治療相關性MDS預后不良均有關[12]。本研究結果與既往研究基本一致，但與以往研究存在差異的是，TP53突變陽性組CR比例高于突變陰性組。本研究中大多數(shù)患者為中高危，治療上加入了DAC，TP53突變陽性組CR較高可能與DAC的應用有關。有研究報道[13]，67%的具有不良細胞遺傳學標志的MDS或AML患者對DAC有響應，而TP53突變陽性者100%對其有響應。相比之下，TP53突變陰性患者對DAC的響應率僅為41%。TP53突變陽性者對DAC更敏感，可能是因為通過逆轉腫瘤細胞分化基因的表觀遺傳抑制，從而使腫瘤細胞退出細胞周期[14]。

本研究中雖然TP53突變陽性者緩解率較高，所有患者2年生存率差異無統(tǒng)計學意義，但大多數(shù)患者為中高危，TP53突變陽性的中高?；颊呖偵媲闆r仍差于TP53突變陰性者，差異具有統(tǒng)計學意義。以往的研究也類似，存在TP53突變的患者多為中高危，復發(fā)率及AML轉化率較高[14]。TP53突變者復發(fā)率較高，這與本研究的結果一致。本研究中1例患者轉化為AML，考慮到本研究樣本量較少，若增大樣本量，也可能得出TP53突變陽性MDS轉為AML的轉化率高的結果。TP53突變陽性者長期預后不佳的原因可能為，在低?；颊咧校С种委煂P53突變陽性者長期療效有限；而在中高?；颊咧校琓P53突變陽性者對DAC的響應不持久。

在中高危MDS中，雖然DAC通過激活抑癌基因或直接殺死腫瘤細胞可抑制惡性克隆細胞，但部分已獲得CR的患者仍存在殘留基因突變可能。此外，某些一直未檢測到基因突變的CR患者即使持續(xù)應用DAC也可能復發(fā)。因此，雖然DAC方案使患者達到了CR，但并未清除所有的惡性克隆細胞，這是TP53突變者復發(fā)率高的原因之一。其次，某些患者可在短期內對DAC耐藥。在AML中，研究者發(fā)現(xiàn)單個AML樣本中的不同亞克隆對DAC的敏感性不同。某些亞克隆可能含有影響藥物敏感性的遺傳學修飾物。研究者觀察到敏感亞克隆和耐藥亞克隆，所有的復發(fā)均與一種或多種亞克隆的擴增有關[14]。在MDS中，也可能具有類似的亞克隆，導致患者復發(fā)。耐藥亞克隆的產生、不能清除所有腫瘤細胞，這導致DAC目前并不能治愈MDS。以往應用化療方案治療的文獻報道，TP53突變陽性患者中位生存時間僅9個月[11]。相比之下，本研究TP53突變陽性患者生存期略長?；贒AC的方案可能較以往的化療方案延長TP53突變陽性患者的生存時間，可能縮小了TP53突變陽性者與陰性者之間的預后差距。

以往研究表明，TP53突變陽性為預后最差的MDS人群之一。本研究中，TP53突變陽性中高?；颊呷匀活A后較差。TP53突變通常伴隨著年老、IPSS評分高危以及復雜核型[15-16]。本研究病例數(shù)較少，TP53突變與IPSS評分高危及復雜核型發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，未來將繼續(xù)增大樣本量作進一步分析。本研究患者主要接受DAC或DAC聯(lián)合預激治療方案，TP53突變陽性患者可獲得較高的緩解率，得益于TP53突變患者對DAC敏感。但是，總體來說，TP53陽性患者仍復發(fā)率高、生存期短，其治療亟需進一步研究。

近些年研究發(fā)現(xiàn)TP53變異等位基因頻率(Variant allele frequency,VAF)是MDS患者OS的一個重要決定因素，VAF越高(>40%)，患者OS及無進展生存越差[17-18]。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，TP53突變患者單體核型發(fā)生率高，總體預后不良[19]。