李 娟，曹玉涵，汪正翔，邵云俠

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)可導(dǎo)致多種全身性并發(fā)癥，如代謝性骨病、心血管系統(tǒng)疾病、蛋白質(zhì)能量消耗、腸道失調(diào)、貧血以及神經(jīng)和內(nèi)分泌功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是CKD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，其發(fā)生原因主要包括鈣離子(Ca2+)、磷(P)和全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)的水平異常，以及維生素D代謝的改變[3]。

鎂離子(Mg2+)作為人體內(nèi)含量第四的陽(yáng)性離子，在許多酶促反應(yīng)[4]、蛋白質(zhì)運(yùn)輸和合成中起重要作用[5]，但其在CKD患者中的作用被嚴(yán)重低估[6-7]。Sakaguch等研究顯示在3～4期存在冠狀動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素CKD患者中補(bǔ)充兩年氧化鎂，冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低[8-9]。Wei等研究顯示腹膜透析患者M(jìn)g2+濃度與iPTH水平呈明顯負(fù)相關(guān)，但腹透液中含有正常的Ca2+和低Mg2+濃度[9]。Gohda等[10]研究顯示86例血液透析患者血清Mg2+與iPTH呈負(fù)相關(guān)，作者得出血清Mg2+可以預(yù)測(cè)iPTH水平的結(jié)論，但Li等[11]研究中未能發(fā)現(xiàn)血清Mg2+與iPTH之間存在相關(guān)。本研究通過(guò)測(cè)定尿毒癥患者透析前血清中Mg2+濃度和iPTH水平，評(píng)價(jià)兩者之間的相關(guān)性及對(duì)血液透析患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例篩選及分組 采用回顧性隊(duì)列研究，通過(guò)蕪湖市第二人民醫(yī)院的電子病例系統(tǒng)，選取2015年7月1日～2020年5月30日所有接受血液透析的尿毒癥患者149例，尿毒癥定義為腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL/min。透析方案：采用尼普洛(170G)透析器，每周透析3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CKD急性加重需要行血液透析治療，后期腎功能恢復(fù)至穩(wěn)定期水平，>6個(gè)月無(wú)需行血液透析治療；②CKD合并終末期疾病，如多臟器功能衰竭需要行血液透析治療，晚期腫瘤、患者家屬放棄治療等；③患者腎功能不全存在可逆性因素，經(jīng)治療后無(wú)需長(zhǎng)期透析者；④檢驗(yàn)指標(biāo)不完善者；⑤失訪、轉(zhuǎn)至外院無(wú)法隨訪、中途腎移植等。本研究獲蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查 收集患者性別、初次透析年齡、腎功能損害原因、血液中的血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總鈣(TCa)、Mg2+、P、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、促甲狀腺素(TSH)、維生素B12、葉酸、血清鐵蛋白、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FiB)、總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLOB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入149例需行血液透析治療的CKD患者，其中男性80例(53.7%)，女性69例(46.3%)，初次透析平均年齡為(61.28±15.29)歲， CKD原因?yàn)椋憾嗄夷I4例(2.7%)，高血壓腎病43例(28.9%)，慢性腎炎56例(37.6%)，糖尿病腎病40例(26.9%)，其他6例(4.0%)。見(jiàn)表1。

表1 149例血液透析患者一般資料

2.2 低iPTH組和高iPTH組比較的單因素分析 以iPTH 258pg/mL為截?cái)嘀?，分為低iPTH組(iPTH<258pg/mL)60例，高iPTH組(iPTH ≥258pg/mL)89例。兩組患者血液透析原因主要為慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高iPTH組血清Cr、P、PT、Fib、TBIL水平高于低iPTH組(P<0.05)，TCa、Mg2+、ALB、Hb低于低iPTH組(P<0.05)；兩組其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 影響iPTH的多因素線性回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照納入(α=0.05)與排除(β=0.10)標(biāo)準(zhǔn)，共有 10 個(gè)變量進(jìn)入行多因素線性回歸分析(Stepwise 法)。結(jié)果顯示高P(β=381.134,95%CI309.918～452.350,P=0.000)，低Mg2+(β=-311.021,95%CI -619.747 ～-2.296,P=0.048)和低TCa(β=-115.834,95%CI-182.947～-48.722,P=0.001)是iPTH升高的重要影響因素。見(jiàn)表2。

表2 影響血液透析患者iPTH濃度的多因素線性回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者在透析前測(cè)得的Mg2+濃度明顯升高，與Li等[11]研究一致，Ohya M等[12]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)肌酐清除率<5 mL/min時(shí)，高血清Mg2+的發(fā)生率明顯增加，但是在患者規(guī)律血液透析后透析液中Mg2+濃度可明顯影響血清Mg2+水平[13-14]。在未透析的終末期腎病患者中，尿Mg2+排泄可能不足以平衡腸道Mg2+吸收，此時(shí)飲食中的Mg2+攝入量就成為血清和全身Mg2+水平的主要決定因素，雖然腎臟排泄是Mg2+消除的主要途徑，但在腎功能不全的情況下可以達(dá)到正平衡。而在我們的研究中，部分血液透析患者的血清Mg2+水平是正常和下降的，本研究中血清Mg2+水平下降所占的比例為14.76%(23/149)，與前期研究相當(dāng)[12]。其他系統(tǒng)合并癥對(duì)血清Mg2+水平也存在影響，Dewitte等報(bào)道在合并糖尿病的患者中低肌酐清除率與Mg2+升高明顯相關(guān)，在糖尿病亞組中肌酐清除率和血清Mg2+均下降[15]。本研究中糖尿病與非糖尿病患者血清Mg2+水平無(wú)明顯差異，考慮可能與中國(guó)人的飲食攝入減少和腎臟功能損害導(dǎo)致腸道吸收障礙有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)血清Mg2+水平與iPTH存在負(fù)相關(guān)，Mg2+每升高0.1 mmol/L，iPTH降低31.10 pg/mL，Ca2+與iPTH的相關(guān)性已被廣泛證實(shí)，本研究顯示TCa每升高0.1 mmol/L，iPTH降低11.58 pg/mL。多種異?？蓪?dǎo)致CKD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血清Ca2+、維生素D、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23和血清P水平在調(diào)節(jié)iPTH中起關(guān)鍵作用，Ca2+是鈣敏感性受體的主要激活因子，但Mg2+也可激活鈣敏感性受體，盡管其作用是Ca2+的1/2～1/3，因此，血清Mg2+可能在調(diào)節(jié)iPTH的分泌中起作用,血清Mg2+與iPTH水平的相關(guān)性研究在血液透析和腹膜透析中已被廣泛報(bào)道[9-10]。然而由于透析液中Mg2+和Ca2+濃度的干擾，這些結(jié)果并不代表透析前患者的生化特征，正如Li等[11]研究中未能發(fā)現(xiàn)血清Mg2+與iPTH之間存在相關(guān)，主要考慮不同透析液中Ca2+和Mg2+影響檢測(cè)結(jié)果。在本研究中，血清Mg2+水平不受透析液Mg2+濃度的影響，因?yàn)樯瘮?shù)據(jù)是在開(kāi)始血液透析治療前獲得的，我們的研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者的iPTH和Mg2+之間存在相關(guān)性。本研究顯示血清Mg2+是iPTH升高的重要影響因素，血清Mg2+可能參與調(diào)節(jié)iPTH的分泌。

本研究的局限性有：①本研究未報(bào)道對(duì)血管鈣化、冠心病的影響，既往多項(xiàng)體外試驗(yàn)和動(dòng)物研究表明，Mg2+對(duì)血管鈣化和iPTH分泌具有保護(hù)作用，臨床研究已經(jīng)報(bào)道了Mg2+對(duì)血管鈣化的保護(hù)作用和相關(guān)的生存優(yōu)勢(shì)，這些研究證據(jù)表明，提高血清Mg2+水平或Mg2+供應(yīng)在血液透析患者中可減緩血管鈣化。②在我們的研究中，證明了血液透析患者在開(kāi)始透析前血清Mg2+水平與iPTH水平呈顯著的負(fù)相關(guān)，并可能在CKD導(dǎo)致的代謝性骨病中發(fā)揮重要作用，但是，Mg2+作用的機(jī)制和可能的有益作用尚未充分得到證實(shí)，需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明Mg2+代謝的臨床作用和機(jī)制。