陳其珠，黃國定，黃琰菁

(1.海南西部中心醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科,海南 儋州 571700；2.海南省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，海南 ?？?570311)

作為胃癌的主要治療方法，胃癌根治術(shù)能整塊切除病灶及可能受浸潤的部分胃壁，達(dá)到重建消化道的目的。有研究指出，因胃癌早期無特異性癥狀，多數(shù)患者在確診時已進(jìn)展至晚期，治療難度增加，胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增高[1]。故早期預(yù)測晚期胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后情況被認(rèn)為是指導(dǎo)治療有效展開的關(guān)鍵。氧調(diào)節(jié)蛋白150(oxygen-regulated protein，ORP150)作為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)多肽，屬于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)駐留熱休克蛋白超家族，已被證實(shí)可阻止細(xì)胞凋亡，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤發(fā)展[2-3]。ORP150在甲狀腺癌、肝細(xì)胞癌等多種腫瘤組織中呈高表達(dá)，且高表達(dá)與腫瘤組織抗應(yīng)激反應(yīng)及耐藥性的發(fā)生密切相關(guān)[4]。血清反應(yīng)因子(serum response factor，SRF)是現(xiàn)階段廣泛研究的轉(zhuǎn)錄因子，與細(xì)胞的增長、分化、凋亡等機(jī)制密切相關(guān)[5]。SRF可能對腫瘤轉(zhuǎn)移具有促進(jìn)作用。報道顯示，SRF能夠在體外使肝癌、肺癌等多種腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后[6-7]。結(jié)合ORP150與SRF在腫瘤疾病中的作用特點(diǎn)，推測兩者可能對晚期胃癌根治術(shù)后預(yù)后有影響。本研究主要觀察晚期胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后情況，檢測患者的血清ORP150、SRF表達(dá)，分析血清ORP150、SRF表達(dá)與晚期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，以指導(dǎo)未來胃癌根治術(shù)后預(yù)后風(fēng)險早期評估與干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在海南西部中心醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)治療的100例晚期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查符合胃癌特點(diǎn)，且X線氣鋇雙重造影或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)占位性病變，并經(jīng)活組織檢查或細(xì)胞學(xué)檢查確診為晚期胃癌的患者；②接受胃癌根治術(shù)的患者；③預(yù)計生存時間>6個月；④患者及家屬均知曉本次研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能相關(guān)疾??；②合并其他惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系統(tǒng)疾??；⑤合并消化道梗阻；⑥隨訪期間病死患者；⑦全身狀況惡化無法耐受手術(shù)患者；⑧局部浸潤過于廣泛無法切除者；⑨伴嚴(yán)重低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無法耐受手術(shù)患者。100例患者中男55例，女45例；年齡56～72歲，平均年齡(63.81±4.25)歲；發(fā)病部位：賁門癌49例，胃體癌51例；腫瘤組織學(xué)類型：分化不良53例，分化型47例。

1.2 方法

1.2.1 晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)評估 對所有晚期胃癌患者根治術(shù)后進(jìn)行為期2年隨訪，所有患者均于術(shù)后3、6、9、12、15、18、21、24個月到我院復(fù)查，觀察并記錄兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)情況，包括局部復(fù)發(fā)及局部復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，先經(jīng)影像學(xué)及生化檢查，對有異常情況的患者經(jīng)穿刺活檢確診，以復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 在患者接受胃癌根治術(shù)當(dāng)天早晨，采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下5 mL外周肘靜脈血，使用TD5A自動脫蓋離心機(jī)(長沙英泰儀器有限公司)離心，①以1 000 r/min的速度離心4min后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平；②以5 000 r/min的速度離心10min后取血清，經(jīng)ELISA檢測缺氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia-inducible factor 1 alpha，HIF-1α)；③以4 000 r/min的速度離心10min后取血清，經(jīng)ELISA檢測ORP150，上述試劑盒均由合肥萊爾生物科技有限公司提供；④以3 500 r/min的速度離心10min后取血清，經(jīng)雙抗體夾心法檢測SRF，試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?/p>

2 結(jié)果

2.1 晚期胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后情況 全部100例晚期胃癌患者，術(shù)后經(jīng)2年隨訪。術(shù)后復(fù)發(fā)41例，復(fù)發(fā)率為41.00%。

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血清指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)組血清ORP150、SRF、VEGF及HIF-1α水平均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組年齡、性別、血紅蛋白、發(fā)病部位、腫瘤浸潤深度、分化情況、腫瘤直徑、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 晚期胃癌患者血清ORP150水平與SRF水平之間的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，晚期胃癌患者血清ORP150水平與SRF水平呈正相關(guān)(r=0.831，P<0.001)。

2.4 晚期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析 將晚期胃癌患者術(shù)前血清ORP150、SRF、VEGF、HIF-1α水平分別作為自變量，術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清ORP150、SRF、VEGF、HIF-1α高表達(dá)均是晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素(P<0.05)。見表2。

表2 晚期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

2.5 血清指標(biāo)表達(dá)預(yù)測晚期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的效能分析 將晚期胃癌患者血清ORP150、SRF、VEGF、HIF-1α水平分別作為檢驗(yàn)變量，術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，繪制ROC曲線(見圖1)結(jié)果顯示，血清ORP150、SRF、VEGF、HIF-1α水平分別預(yù)測晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的AUC均>0.800，預(yù)測價值較理想，在血清ORP150、SRF、VEGF、HIF-1α的cut-off值分別取10.561 ng/mL、152.364 pg/mL、367.200 pg/mL、54.940 ng/L時，可獲得最佳預(yù)測價值。見圖1和表3。

圖1 血清指標(biāo)表達(dá)預(yù)測晚期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的ROC曲線圖

表3 血清指標(biāo)表達(dá)預(yù)測晚期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的效能分析結(jié)果

3 討論

研究指出，胃癌早期因缺少特異性的表現(xiàn)及體征，易出現(xiàn)誤診、漏診情況，多數(shù)患者確診時已進(jìn)展至晚期，錯失手術(shù)治療的最佳時機(jī)，增加治療難度，不利于預(yù)后[8]。為了降低復(fù)發(fā)率，可以早期評估晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，并給出針對性建議，指導(dǎo)臨床治療方案的擬定。

2002年張一楚等[9]研究指出，胃癌根治術(shù)后約有30%>～80%的胃癌患者出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，100例晚期胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)41例，復(fù)發(fā)率為41.00%，該結(jié)果與上述研究相近。表明多數(shù)晚期胃癌患者經(jīng)胃癌根治術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險仍較高，故分析影響晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素及預(yù)測因子尤為必要。近年來，諸多研究指出，缺氧、血管生成調(diào)控因子在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，而HIF-1α、VEGF是常見缺氧誘導(dǎo)因子、血管生成調(diào)控因子[10-11]。且兩者在本研究中也被證實(shí)參與了晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生、發(fā)展。HIF-1α被證實(shí)不僅能加速腫瘤內(nèi)新生血管的生成，增加紅細(xì)胞生成素分泌量，促使癌腫組織生長，且對腫瘤細(xì)胞的能量代謝能力具有穩(wěn)定作用，增加腫瘤細(xì)胞的侵襲性，提高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險[12]。VEGF可激活蛋白酶，減少細(xì)胞外基質(zhì)，利于血管的生成，從而為腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及侵襲創(chuàng)造條件[13]。但需要注意的是，HIF-1α、VEGF檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性容易受到患者體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶、耐藥性等多種因素影響，在應(yīng)用價值方面仍有局限，還需探索其他準(zhǔn)確性更高的指標(biāo)以早期預(yù)測患者預(yù)后。

ORP150作為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)駐留分子伴侶，能夠有效維持及促進(jìn)蛋白質(zhì)發(fā)生正確折疊，進(jìn)而減輕細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)的程度，增加細(xì)胞生存能力[14]。SRF是常見轉(zhuǎn)錄因子，而大量研究證實(shí)，轉(zhuǎn)錄因子與多種腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，可通過與特定的基因序列結(jié)合，進(jìn)而對基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，目前已成為多種疾病治療主要靶標(biāo)之一[15-16]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組血清ORP150及SRF水平均高于未復(fù)發(fā)組，初步表明血清ORP150及SRF與晚期胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。究其原因，ORP150作為抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的保護(hù)蛋白，不僅能夠在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)生錯誤折疊時釋放保護(hù)蛋白，減輕應(yīng)激反應(yīng)[17]；同時，還能夠釋放對細(xì)胞凋亡活性具有誘導(dǎo)作用的轉(zhuǎn)錄因子，影響細(xì)胞凋亡進(jìn)程[18]。SRF可通過調(diào)節(jié)Rho-actin及MEK-ERK等信號通路產(chǎn)生大量VEGF，而VEGF是血管生成的調(diào)控因子，可直接促進(jìn)腫瘤組織上的血管生成，間接促進(jìn)淋巴路轉(zhuǎn)移病灶的產(chǎn)生，影響預(yù)后[19-20]。此外，SRF與上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)，研究證實(shí)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化與多種惡性腫瘤的侵襲能力及轉(zhuǎn)移有關(guān)，繼而該因子的過表達(dá)可能意味著不良預(yù)后風(fēng)險[21]。

為進(jìn)一步明確血清ORP150、SRF水平與晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，本研究經(jīng)單因素與多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清ORP150、SRF過表達(dá)是晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素；最后繪制ROC曲線結(jié)果顯示，血清ORP150、SRF水平及聯(lián)合預(yù)測晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的AUC均>0.80，預(yù)測價值較理想，且以聯(lián)合預(yù)測效能最好。上述結(jié)果證實(shí)，血清ORP150、SRF過表達(dá)與晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，可作為晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。但值得注意的是，本研究還對晚期胃癌患者血清ORP150水平與SRF水平進(jìn)行變量間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，晚期胃癌患者血清ORP150水平與SRF水平呈正相關(guān)，提示晚期胃癌患者血清ORP150水平與SRF水平可相互影響，兩者可能共同參與了晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生，但具體機(jī)制仍尚未明確，仍需要在未來進(jìn)一步開展大樣本、長時間的研究加以驗(yàn)證分析。

綜上所述，晚期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)可能與血清ORP150、SRF、VEGF、HIF-1α過表達(dá)有關(guān)，臨床可考慮通過檢測晚期胃癌患者血清ORP150、SRF、VEGF、HIF-1α水平，來預(yù)測患者經(jīng)胃癌根治術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險，以指導(dǎo)早期風(fēng)險評估與防治，可能對改善晚期胃癌患者的預(yù)后有積極意義。

(致謝：特別感謝海南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院劉勇老師指導(dǎo)統(tǒng)計學(xué)分析。)