陳 鵬，張傳鑫，鄭 鑫，張 旭，鄭 博，許安琪，邱潤(rùn)豐，俞 泳

(杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院 肛腸外科，浙江 杭州 311300)

目前腹腔鏡輔助下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)已基本替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1]。但是腹腔鏡手術(shù)尤其是機(jī)器人手術(shù)中術(shù)者無法用手觸摸腸管，缺乏力覺反饋[2]，故對(duì)較小病灶的結(jié)直腸癌或息肉摘除后病理提示局灶癌變需追加手術(shù)的患者，存在術(shù)中定位困難的問題，從而衍生出眾多術(shù)前、術(shù)中定位的方法。常用定位方法有金屬夾定位、染料標(biāo)記法、腹腔鏡超聲、手助技術(shù)等。最新研究提示將自體血注射到結(jié)直腸腸壁來對(duì)結(jié)直腸病灶部位進(jìn)行標(biāo)記是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效又性價(jià)比高的方法，可應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)前對(duì)病灶的精確定位[3]。由于自體血難免存在自身機(jī)化吸收，為了研究自體血定位有效時(shí)間，為臨床提供定位后手術(shù)時(shí)機(jī)的參考依據(jù)，本研究以SD大鼠為模型，對(duì)比納米碳及自體血定位的效果。

1 材料與方法

1.1 分組 SD大鼠(浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院提供)96只，隨機(jī)分配成生理鹽水組4組(A、B、C、D)、納米碳定位組4組(A1、B1、C1、D1)、自體血定位組4組(A2、B2、C2、D2)，每小組各8只。每小組1～8號(hào)分別于不同部位飽和苦味酸+酒精染色及尾部標(biāo)號(hào)以區(qū)分。其中生理鹽水組為空白對(duì)照組，納米碳組為對(duì)照組，自體血組為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法 術(shù)前麻醉：按0.4 mL/100 g標(biāo)準(zhǔn)腹腔注射10%水合氯醛麻醉。手術(shù)記錄：麻醉完全后將大鼠固定于操作板，備皮消毒后取劍突下2 cm前正中偏左1 cm處行約1.5 cm大小切口，小拉鉤牽引暴露后用無損傷鑷提出大鼠盲腸，以盲腸處粗管型腸管為準(zhǔn)，找到升結(jié)腸，按分組于升結(jié)腸漿膜下腸壁注射0.1 mL生理鹽水、納米碳0.1 mL、自體血0.1 mL，注射處腸系膜3-0可吸收線結(jié)扎標(biāo)記，回納腸管，連續(xù)縫合關(guān)腹。每組分別于術(shù)后第1、3、5、7天解剖觀察、切除及固定標(biāo)本，并以頸椎脫臼法安樂死(即術(shù)后第1、3、5、7天分別觀察并處死生理鹽水組、納米碳組及自體血組大鼠各8只)。

1.3 結(jié)果觀察 各組定位分別后于術(shù)后第1、3、5、7天解剖觀察標(biāo)記是否存在：生理鹽水組及自體血組觀察到定位處淤血或血腫為陽性，否則為陰性(自體血定位術(shù)后第1、3、5、7天肉眼觀見圖1A～D)；納米碳組觀察到定位處殘留納米碳為陽性，否則為陰性(納米碳定位術(shù)后第1、3、5、7天肉眼觀見圖1E～H)。切除定位處腸管2 cm用10%甲醛固定，并行病理染色，觀察病理切片標(biāo)記是否存在：生理鹽水組提示有血腫為陽性，否則為陰性；自體血組提示有血腫為陽性，否則為陰性；納米碳組提示有異物殘留為陽性，否則為陰性。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 利用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自體血及納米碳組定位后當(dāng)場(chǎng)死亡各1只，考慮麻藥過量引起，按隨機(jī)分配原則分別各添加1只補(bǔ)充后存活。

2.1 自體血組與納米碳組術(shù)后肉眼觀(術(shù)后第1、3、5、7天) 自體血組定位術(shù)后第1和3天可見結(jié)腸系膜血腫，自體血定位術(shù)后第5和7天結(jié)腸腸壁及系膜均未見明顯血腫。納米碳定位術(shù)后第1、3、5、7天結(jié)腸腸壁及系膜均可見黑色標(biāo)記，即殘留納米碳，見圖1。

A～D.自體血組術(shù)后第1、3、5、7天；E～H.納米碳組術(shù)后第1、3、5、7天。

2.2 自體血組與納米碳組術(shù)后病理觀(術(shù)后第1、3、5、7天) 成片及散在紅色物為血液組織(即血腫)，為陽性；另可見脂肪組織(白色空泡樣物)及炎癥細(xì)胞(散在黑色點(diǎn)狀物)，見圖2A～B。不規(guī)則小斑塊及點(diǎn)狀黑色物為納米碳，為陽性；脂肪組織(白色空泡樣物)、炎癥細(xì)胞(散在紫色點(diǎn)狀物)見圖2C；血管(不規(guī)則含肌層空腔)、腸壁平滑肌見圖2D。

A、B.自體血組病理切片；C、D.納米碳組病理切片。

2.3 自體血組與納米碳組肉眼觀及病理觀術(shù)后定位效果比較 因生理鹽水組為空白對(duì)照組，肉眼觀及病理觀結(jié)果均為陰性，故不納入比較。自體血組與納米碳組定位后肉眼觀第1、3天陽性率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后第5、7天陽性率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自體血組與納米碳組定位后病理觀第1、3天陽性率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后第5、7天陽性率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 自體血組與納米碳組肉眼觀定位效果比較

表2 自體血組與納米碳組病理觀定位效果比較

3 討論

大多數(shù)結(jié)腸腫瘤患者結(jié)合術(shù)前腸鏡、氣鋇灌腸造影、增強(qiáng)CT等檢查可對(duì)腫瘤位置有初步判斷。臨床上如腫瘤侵犯外膜，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者術(shù)中可通過腔鏡間接感受質(zhì)中或質(zhì)硬瘤體，從而協(xié)助明確腫瘤位置。如腫瘤位于回盲部，則可行右半結(jié)腸切除術(shù)，即使沒有定位亦可達(dá)到根治目的[4]。如腫瘤位于直腸以上，尤其是乙狀結(jié)腸，脾、肝區(qū)等部位，且腫瘤較小、位于腸系膜側(cè)、漿膜面無累及或有局部粘連者，術(shù)中肉眼無法觀察或腔鏡無法探及，將會(huì)導(dǎo)致精確定位困難[5]。此外，內(nèi)鏡治療后需要補(bǔ)充手術(shù)者，存在多原發(fā)病灶者以及腫瘤復(fù)發(fā)者，由于解剖位置改變，腸粘連等原因可導(dǎo)致術(shù)中定位困難，通常需要術(shù)前精確定位。

我們目前通常進(jìn)行術(shù)前金屬夾標(biāo)記聯(lián)合臥位腹平片定位，或行術(shù)前內(nèi)鏡注射染色劑定位。由于有些患者腸管壁腸脂垂肥厚，腹腔鏡手術(shù)又缺乏觸覺反饋，往往術(shù)中不能精確找到金屬夾位置，且金屬夾還存在術(shù)前脫落風(fēng)險(xiǎn)。Conaghan等認(rèn)為只要術(shù)者預(yù)計(jì)術(shù)中結(jié)直腸腫瘤定位難以明確，就有必要術(shù)前行內(nèi)鏡下染色劑注射定位[4]。靛胭脂、美蘭等腫瘤局部黏膜下注射花費(fèi)少，操作簡(jiǎn)單,但存在易消散、褪色的缺點(diǎn),手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量控制在染色后2 h內(nèi)[6-8]；但腸鏡定位后馬上手術(shù)，腸道內(nèi)的積氣會(huì)使腸管擴(kuò)張，影響術(shù)中的暴露和解剖。納米碳作為一種新型染色劑，近年來常被用于術(shù)中不宜觸及的小病灶或未侵及漿膜層不易視及的病灶提供定位[9-10],并有利于術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)分揀數(shù)量的提高，為術(shù)后病理分期提供更準(zhǔn)確的依據(jù)[11]。其在組織中染色保留的時(shí)間可持續(xù)數(shù)月之久，術(shù)前腸鏡下黏膜下多點(diǎn)注射納米碳行術(shù)前定位是有效的[10，12]。但是將最適量的納米碳注射到黏膜下層是困難的，過多的納米碳或過深的注射會(huì)使整個(gè)腹膜染色，使息肉切除部位的位置變得模糊[13]，影響操作層面解剖。在本研究中，我們觀察到自體血外溢不會(huì)污染組織，擦拭后仍可保持視野清晰。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，自體血取材方便，定位成本可忽略不計(jì)。而納米碳價(jià)格昂貴，暫時(shí)未進(jìn)入醫(yī)保，臨床廣泛使用會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外自體血的使用不存在倫理學(xué)問題，也不會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害。而納米碳屬于納米材料，其對(duì)人類身體器官和生殖發(fā)育的影響還不明確，有報(bào)道顯示當(dāng)納米碳材料進(jìn)入血液循環(huán)后，可以迅速地與內(nèi)皮組織發(fā)生反應(yīng)，促進(jìn)血栓的形成。納米碳在多次給藥的情況下，碳點(diǎn)可誘發(fā)氧化應(yīng)激損傷，破壞機(jī)體的免疫平衡，最終導(dǎo)致機(jī)體相關(guān)免疫器官發(fā)生可代償?shù)牟±聿∽僛14]。

目前臨床上自體血定位尚未普及，有研究顯示臨床工作中行自體血定位后95.0%的患者定位效果達(dá)到預(yù)期，且均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥[3]。這與Lee等[15]報(bào)道的92.0%的有效率類似，證明了該方法是安全有效的。

本研究結(jié)果顯示，自體血與納米碳于大鼠結(jié)腸腸壁定位后第1～3天效果一致，5 d后納米碳定位效果優(yōu)于自體血。有報(bào)道顯示大鼠的生物代謝率是人的30倍，組織修復(fù)能力強(qiáng)，提示我們可以在手術(shù)前3 d內(nèi)進(jìn)行自體血定位。該方法安全、簡(jiǎn)便、廉價(jià)，臨床上有良好的推廣和使用價(jià)值。但本研究未設(shè)置更精確的時(shí)間組對(duì)比納米碳及自體血定位效果，可后期進(jìn)一步研究；未行自體血及納米碳組大鼠炎癥指標(biāo)的對(duì)比，兩者炎癥反應(yīng)比較也尚不明確；故納米碳及自體血定位的臨床運(yùn)用尚需大樣本多中心的研究支持。