趙宏偉，趙冰藝，郭世超，王 媛，朱彩霞，夏麗萍

普遍認(rèn)為，阿托品可以有效抑制近視屈光度和眼軸的增長[1,2]，但同時(shí)伴有一些由藥物本身藥理作用引起的不良反應(yīng)，如畏光、視近模糊等[3,4]。低濃度(0.01%)阿托品由于保留了對近視的控制作用，不良反應(yīng)較少，故患者容易接受[5,6]。但其長期使用的安全性還有待于進(jìn)一步的研究。因此，本研究旨在探討0.01%阿托品滴眼液對兒童近視眼的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017-04至2018-03我中心眼科門診兒童近視眼就診患者。分為兩組：試驗(yàn)組30例(59只眼)，最終納入統(tǒng)計(jì)分析26例(51只眼)；對照組為同期僅配戴框架眼鏡的兒童近視眼18例(36只眼)。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組兒童近視眼患者基線情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液散瞳1 h后，行檢影驗(yàn)光以等效球鏡度≥-0.5 D(含-0.5 D)診斷為近視眼[7]。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡8～13歲，性別不限；(2)家屬及本人積極配合，能夠理解本研究的目的，依從性好；(3)經(jīng)患者家長知情并簽署知情同意書；(4)眼壓在10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內(nèi)；(5)近視等效球鏡度≤-6.00 DS。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有全身系統(tǒng)疾病及遺傳性近視；(2)有過敏性結(jié)膜炎；(3)有內(nèi)翻倒睫及嚴(yán)重的角結(jié)膜感染等其他眼?。?4)有阿托品藥物過敏或禁忌證；(5)干眼或瞼板腺功能障礙。

1.3 試驗(yàn)藥物 0.01%阿托品滴眼液，商品名為亞妥明眼藥水，購自麥迪森醫(yī)藥股份有限公司(衛(wèi)部藥制字第059755號)，每晚使用1次。

1.4 試驗(yàn)方法 試驗(yàn)組： 根據(jù)屈光度大小以及視力需求戴框架眼鏡，并用0.01%阿托品滴眼液，點(diǎn)雙眼，每晚1次，每次1滴。對照組：根據(jù)具體情況戴框架眼鏡。隨訪觀察6個(gè)月，失訪及中途停藥2周以上不納入最終統(tǒng)計(jì)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 近視屈光度 經(jīng)鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液(賽飛杰，美國ALCON公司)散瞳1 h后，行電腦驗(yàn)光，每只眼行3次檢測，取平均值后換算為等效球鏡度數(shù)。

1.5.2 淚河高度及淚膜破裂時(shí)間 由同一技術(shù)人員行眼表綜合分析儀檢查(OCULUS Keratograph Typ 77000 Germany)。淚河高度(tear meniscus height，TMH)及淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，BUT)自動(dòng)顯示。淚膜破裂時(shí)間選擇平均破裂時(shí)間，雙眼分別檢查3次，取平均值。

1.5.3 干眼問卷調(diào)查評分表 由同一技術(shù)人員行干眼問卷調(diào)查表(mcmonnies questionnaire，MQ)填寫。問卷共12項(xiàng)，包括干眼既往診斷，癥狀及頻率，藥物使用及環(huán)境觸發(fā)等內(nèi)容，總分0～45分，一般認(rèn)為>14.5分為干眼患者[8]。

1.5.4 眼壓測量 由同一技術(shù)人員采用非接觸式眼壓儀(日本拓普康TOPCON CT-800)檢測，單位為mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙眼分別檢查3次，自動(dòng)讀取平均值。

1.6 療效判定

1.6.1 有效性判定 屈光度是用藥后近視眼控制療效的判定指標(biāo)。結(jié)合治療后3個(gè)月和6個(gè)月結(jié)果，比較試驗(yàn)組與對照組近視眼患者屈光度變化。

1.6.2 安全性評價(jià) 對干眼指標(biāo)(淚河高度、BUT)、干眼問卷評分、眼壓，以及試驗(yàn)過程中不良反應(yīng)及不良事件進(jìn)行分析判定。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 試驗(yàn)組30例(59只眼)，終末失訪4例(8只眼)，其中2例為中途因故退出，2例為中途自行停藥2周以上。對照組無一例失訪。

2.2 兩組用藥前后屈光度比較 兩組屈光度數(shù)值符合正態(tài)性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，對照組和試驗(yàn)組在3個(gè)月和6個(gè)月后屈光度較基線水平均有小幅增加。但是，對照組在6個(gè)月后與用藥前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而試驗(yàn)組6個(gè)月與用藥前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用藥6個(gè)月后試驗(yàn)組和對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組兒童近視眼用藥后屈光度比較

2.3 兩組用藥后眼壓、淚河高度、淚膜破裂時(shí)間、干眼評分比較 各組數(shù)值經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。眼壓、TMH、BUT、干眼評分在兩組之間基線水平、3個(gè)月和6個(gè)月后分別比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組兒童近視眼用藥后眼壓、淚河高度、淚膜破裂時(shí)間和干眼評分比較

2.4 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組在局部使用0.01%阿托品滴眼液3個(gè)月和6個(gè)月后均無畏光及看近困難主訴，無全身不良反應(yīng)主訴，未發(fā)生過敏現(xiàn)象。

3 討 論

近年來，我國近視發(fā)生率呈上升趨勢，近視已經(jīng)成為影響我國國民尤其是青少年眼健康的重大公共衛(wèi)生問題[9]。因此，近視性屈光不正的治療不僅成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)，而且，自2018年八部委聯(lián)合發(fā)布《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》以來，近視眼的預(yù)防已上升為國家戰(zhàn)略高度。

20世紀(jì)80年代就有研究指出，阿托品可以防控近視[10]。Li等[11]在2014年對7項(xiàng)隊(duì)列研究做了Meta分析后指出，低濃度阿托品控制近視效果顯著，且對亞洲兒童比對白種人兒童更有效。進(jìn)一步的研究顯示，阿托品減緩近視效果存在使用濃度、頻次及患者依從性的具體問題。Chua等[12]在一項(xiàng)為期2年的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：1%、 0.5%、0.1%、0.01%濃度的阿托品分別可以減緩近視進(jìn)展80%、75%、70%、60%，即阿托品對于近視的控制具有濃度依賴性。濃度高，控制近視眼效果更佳。但由于阿托品對近視發(fā)生進(jìn)展的控制機(jī)制不明，在臨床應(yīng)用上比較謹(jǐn)慎，且阿托品散瞳后所帶來的不利影響(如畏光、調(diào)節(jié)力下降、視近模糊等)也較多[5]。目前，對于阿托品散瞳后導(dǎo)致的不良反應(yīng)及阿托品使用濃度、頻次和患者依從性之間的平衡尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。一項(xiàng)5年的RCT研究顯示：0.01%濃度的阿托品眼液可以延緩近視眼發(fā)展和眼軸延長(50%以上)，且所致的瞳孔散大、調(diào)節(jié)力下降、近視力下降均不明顯[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，0.01%阿托品滴眼液使用6個(gè)月有明顯延緩屈光度進(jìn)展的作用，結(jié)果與以往研究類似[6,12-14]，且臨床依從性較好，因此，是建議推廣的一項(xiàng)延緩近視眼發(fā)展的方法。任秋錦和姜瑾等[15，16]均認(rèn)為，低濃度阿托品和角膜塑形鏡在控制青少年近視度數(shù)增長、眼軸增長方面無明顯差異，且兩者控制青少年近視療效均優(yōu)于框架眼鏡。我國兒童屈光矯正專家共識(shí)推薦使用0.01%阿托品滴眼液延緩近視發(fā)展[17]。我國學(xué)者對安全性方面的研究較少。張曉瑾等[18]認(rèn)為，0.1%與0.01%濃度阿托品均有效控制近視性屈光不正屈光度、眼軸長度進(jìn)展，進(jìn)而提高遠(yuǎn)視力，前者效果更佳，后者安全性較高。

本研究主要針對0.01%阿托品滴眼液的安全性，研究結(jié)果顯示：0.01%阿托品滴眼液使用6個(gè)月未出現(xiàn)明顯眼壓升高，未發(fā)現(xiàn)干眼發(fā)生，也無其他明顯的局部不良反應(yīng)。該結(jié)論對低濃度阿托品滴眼液應(yīng)用于兒童近視眼具有一定的指導(dǎo)意義。本研究的不足是所選擇病例在年齡上有所局限，樣本量較小，也未進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪。另外，沒有對年齡和屈光度進(jìn)行更為細(xì)致的分層研究。總之，需要設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)全面、大樣本及更長時(shí)間的低濃度阿托品的安全性驗(yàn)證試驗(yàn)。