孫永鋒，劉會昭，耿進戰(zhàn) 綜述 段錦斌 審校

目前軍事訓練傷的防治已成為軍事醫(yī)學研究領域的一項重要課題[1-4]。為提高訓練質(zhì)量，提升部隊戰(zhàn)斗力，筆者對擒敵訓練致顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)的原因、特點及防治研究進展進行綜述。

1 致傷原因

1.1 作用于頭部的力量過大 頭部所受外力超過頭皮和腦脊液的緩沖作用是致傷原因之一。頭顱周圍有頭皮、堅固的顱蓋骨和顱底骨保護，直接作用力和慣性作用力作用于顱腦時，頭皮可吸收一定的力量進行緩沖，內(nèi)部的腦脊液對腦組織起著緩沖和保護作用。以頭部著地為例，根據(jù)生物力學F1=F2定律,頭部與地面的作用力越大,地面對頭部的反作用力也大,此時常出現(xiàn)TBI或顱內(nèi)對沖傷,而傷情常較嚴重[5]。發(fā)生機制主要為暴力直接作用于頭部或者暴力作用的力軸未通過頭部的重心，使腦組織在顱腔內(nèi)擦挫、沖撞引起損傷，同時由于腦組織內(nèi)各種結構密度不一致，在旋轉力和離心力的作用下，在不同結構的界面上產(chǎn)生剪應力，而引起嚴重腦損傷[6]；另外間接暴力中的揮鞭樣損傷，是慣性作用力使腦組織在旋轉加速運動中猛撞在顱腔內(nèi)壁上，不僅造成腦表面的挫傷，而且在腦實質(zhì)內(nèi)各不同結構的界面上也發(fā)生剪應力損傷。這種損傷機制一般顱部表象無損傷痕跡，容易導致輕視傷情延誤治療。

1.2 受訓者的身心狀況不佳 心理素質(zhì)是導致訓練損傷的重要因素之一[7]。(1)訓練中一旦緊張、恐慌、焦慮等，即會導致精神—神經(jīng)—內(nèi)分泌—效應器官軸信息傳導通路失常，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂,容易出現(xiàn)TBI；(2)按照艾森克個性理論，情緒不穩(wěn)定者(N量>4)，精神質(zhì)傾向者(P量>8)和無掩飾傾向者(L量>18)發(fā)生軍事訓練傷的概率較高[8]；(3)擒敵訓練時帶病、帶傷容易致TBI。楊柏林等[9]研究發(fā)現(xiàn)，83例訓練傷致TBI患者，術中發(fā)現(xiàn)6例(6.98%)存在畸形血管團，破裂出血導致死亡。說明該類傷后顱內(nèi)血腫量多，腦疝發(fā)生快，預后差，病死率高。

1.3 施訓方式不當 訓練傷的發(fā)生與訓練強度、訓練時間、訓練頻率、熱身運動、訓練管理和勞逸交替等密切相關[10]。文獻[11]報道，有50%的官兵由于超負荷超強度軍事訓練導致訓練傷發(fā)生。擒敵訓練訓練強度、訓練時間、訓練頻率均高于普通訓練，一旦超負荷超強度會使身體喪失正常的應激保護機能易導致TBI發(fā)生。另外，訓練方案欠科學，教員講解動作要領欠標準，示范動作、保護措施不到位，施訓方式單一刻板等導致受訓者動作不規(guī)范、不標準，也是導致TBI發(fā)生的重要原因。

1.4 防范措施不當 訓練環(huán)境嘈雜使受訓者不能集中精力專注訓練。 地面不平整、防護墊彈性差等情況使吸收沖擊應力的作用減少。 未采用特定的方法和技巧進行自我防護等，均會導致TBI。

2 致傷特點

2.1 一般特點 擒敵訓練容易致TBI，其發(fā)病率近5年文獻未有報道，僅有文獻[12]報道新兵新訓期間訓練傷發(fā)生率為26.55%。擒敵致TBI的類型可分為原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷和二次損傷。原發(fā)性TBI發(fā)生于受傷當時，而繼發(fā)性TBI是在腦受傷后，二次損傷則會加重原發(fā)性和繼發(fā)性TBI。對于受傷當時癥狀輕者注意防止繼發(fā)性損傷和二次損傷的發(fā)生，多見于頭皮損傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及頭顱CT檢查結果容易明確診斷。

2.2 獨特特點 TBI病情變化快，需嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，警惕原發(fā)性TBI合并繼發(fā)性TBI時的“中間清醒期”，應及時行頭顱CT， 且24～72 h隨時復查CT，一旦病情變化即刻進行降顱壓等處理，具備手術指征時應爭分奪秒手術治療。

2.3 預后常留有后遺癥 TBI種類不同、傷型不同、預后也不同，根據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)判斷顱腦損傷程度，13～15分為輕型TBI，9～12分為中型TBI，<9分為TBI[13]。臨床多采取格拉斯哥結局量表(GOS)分為恢復良好，中度殘疾，重度殘疾，持續(xù)性植物生存狀態(tài)，死亡5個等級[14]?；謴土己谜呱窠?jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，頭顱CT、MRI、腦電圖檢查正常，但時常留有頭痛、頭暈、記憶減退、失眠、嗅覺喪失等腦功能障礙主觀癥狀[15]，從而影響情緒、精神狀態(tài)甚至出現(xiàn)性格改變或精神抑郁、焦慮狀態(tài)，嚴重影響工作及訓練；輕中型顱腦損傷對人體的死亡威脅較弱，但部分患者會出現(xiàn)注意力障礙(如注意力分散、注意力轉移和信息處理速度下降等)[16]，并影響患者的語言、運動及其他社會功能，嚴重影響生活質(zhì)量[17]。對TBI患者術后早期進行個體化康復性訓練和肢體訓練，可以增強腦損傷后的神經(jīng)可塑性(如海馬等神經(jīng)功能區(qū))，可能對促進腦外傷后的整體功能恢復具有重要的意義[18]。

3 防治措施

3.1 提升受訓者的自身狀況 (1)提升心理素質(zhì)。學會自我肯定，去除自卑膽怯；不斷增強自信，堅定信念，做好心理調(diào)節(jié)。訓練中管控情緒，以積極樂觀的心態(tài)對待訓練，提高訓練的積極性、能動性，提升軀體的應激性、靈活性、協(xié)調(diào)性、柔韌性，才能有效減少訓練傷。(2)提升訓練素質(zhì)。訓練中認真領悟教練員所講所示精髓，理解動作要領，提升悟性技巧，配套訓練時配手和操作手配合默契、集中精力，配手確保動作規(guī)范、確保頭部不能直接觸地。(3)保持良好狀態(tài)。身體不適時要早報告、早檢查、早預防、早治療，避免帶傷、帶病訓練。(4)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常。新兵復檢時建議復查CT，以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無蛛網(wǎng)膜囊腫、有無腦血管畸形等顱內(nèi)異常，必要時查頭顱MRI/CTA/MRA以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，符合退兵條件的作退兵處理，防止擒敵訓練中較小外力致顱內(nèi)出血。

3.2 提升教員施訓的能力素質(zhì) 醫(yī)學干預措施是將醫(yī)學知識與擒敵術訓練動作有機結合，可有效降低訓練傷的發(fā)生率[19]。如何科學施訓、有效防護軍事訓練傷仍是部隊衛(wèi)勤工作需要加強的環(huán)節(jié)[20，21]。(1)提升教員理論水平及規(guī)范授課：擒敵術教練員應了解人體解剖學、生理學、生物力學、心理學等與擒敵術相關的基礎知識；規(guī)范每一個訓練科目的自身防護、制勝敵人的道理，講解理論生動形象、富有情趣，示范動作標準，提升教學能力及效果[22]。(2)科學施教提高質(zhì)量：充分運用擒敵術視頻、課件、教案等資源的專業(yè)信息數(shù)據(jù)庫，在受訓者身心長期處于緊張疲勞的現(xiàn)狀下，以表象訓練法為科學引導，方便受訓者在課后及時主動開展學習訓練，為擒敵術科學化訓練提供更為高效的智力支持[23]。(3)采取程序訓練法科學施訓：按照訓練過程的時序性和訓練內(nèi)容的系統(tǒng)性特點，將多種訓練內(nèi)容有邏輯性地編制成訓練程序，按照預定程序組織訓練活動，訓練過程實施科學控制的方法。文獻[24]研究發(fā)現(xiàn)，程序訓練法在擒敵倒功訓練中教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，在心理學、生理學方面均有著一定的理論基礎。(4)防治過量訓練，掌握基本自救：控制訓練強度和頻率，每次訓練時間為1～2 h，每天最長時間不宜超過8 h[25]。教員及訓練官兵必須掌握基本的現(xiàn)場自救互救的基本技能，以減少或減輕受傷者的傷情，為進一步治療打下基礎贏得時間。

3.3 加強防護和巡診 擒敵訓練時應精選松軟平整的訓練場地。訓練時要戴防護頭套等防護設施，防護設施及時更換；安全員防護措施要得當。醫(yī)療衛(wèi)生人員參與督導訓練場地設置，檢查指導訓練傷防治，訓練時每1 h巡診一次，以早期發(fā)現(xiàn)、早期干預。巡診期間開展心理訓練、心理干預和疏導工作有助于減少TBI的發(fā)生。