李曉虹

（煙臺毓璜頂醫(yī)院消化內(nèi)科 山東 煙臺 264000）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是乙肝肝硬化患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床上有較高的發(fā)病率，其發(fā)病快、出血量大、出血部位處理難度高，同時伴有較高的死亡率。目前內(nèi)鏡下套扎（EVL）術(shù)是治療及預(yù)防曲張靜脈出血的首選治療方法，具有安全性高、并發(fā)癥少、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、操作簡便、成功率高的特點[1]。研究顯示[2]EVL術(shù)的緊急止血率達90%以上，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～25%。隨著治療例數(shù)的增加，其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多，給患者帶來生理、心理及經(jīng)濟的負擔(dān)，因此，需預(yù)防和減少EVL術(shù)后并發(fā)癥[3]。預(yù)見性護理即超前護理，是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律及變化特點，預(yù)料可能出現(xiàn)的潛在問題，做出準(zhǔn)確的護理判斷[4]。目前，預(yù)見性護理廣泛用于多種疾病治療后并發(fā)癥的預(yù)防，如活體肝移植、肝尾狀葉腫瘤手術(shù)及白內(nèi)障手術(shù)等[5]。我科將預(yù)見性護理應(yīng)用到乙肝肝硬化EGVB患者EVL術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防中，獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2020年1月—12月本院診治的100例乙肝肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血EVL術(shù)患者，隨機劃為參照組50例、試驗組50例。參照組：男32例，女18例；年齡（56.36±6.52）歲；病程10～25年；試驗組：男29例，女21例，年齡（57.37±7.08）歲；病程9～26年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華消化胃鏡學(xué)會胃鏡分級標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)食管靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均伴隨上消化道出血癥狀；具有一定意識，可以正常溝通；了解并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；嚴(yán)重肝腎功能不全；精神病史或精神障礙者；近半年實施過其他重大手術(shù)的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組給予傳統(tǒng)護理干預(yù)，主要措施包括：（1）心理護理，患者由于嘔血、黑便，可能會產(chǎn)生緊張、消極的思想情緒，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，強調(diào)現(xiàn)在內(nèi)鏡治療的止血成功率。（2）做好術(shù)前常規(guī)檢查，了解病史，遵醫(yī)囑抽血常規(guī)、血型、交叉配血等，做好輸血準(zhǔn)備，備好急救藥品及物品，保持2條靜脈通路通暢，手術(shù)器械處于功能位，術(shù)中安置患者體位、手術(shù)觀察、密切配合，指導(dǎo)患者腹部放松。（3）術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行，給予心電監(jiān)護、氧氣吸入，止血補液治療。

1.2.2試驗組 試驗組在傳統(tǒng)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用預(yù)見性護理干預(yù)，即以術(shù)后常見并發(fā)癥（包括咽喉部疼痛、胸骨后疼痛、食管狹窄、食管潰瘍、食管炎、腹水、再出血、黃疸及其他并發(fā)癥，如胸腔積液、食管旁膿腫、菌血癥、異味栓塞）預(yù)防、護理為主導(dǎo)。

1.3 效果評價

（1）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組患者EVL術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)，包含再出血、咽喉部疼痛、胸骨后疼痛、食管狹窄、食管潰瘍、食管炎、腹水、黃疸等。（2）護理滿意度：自制調(diào)查問卷表，共計10分，以9～10分為滿意。8～9分為比較滿意，6～7分為一般，低于6分為不滿意?？倽M意度=（滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.EVL術(shù)后的預(yù)見性護理

2.1 再出血

（1）嚴(yán)密觀察生命體征、意識、面色、肢體溫度等情況，開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑及時補充血容量，根據(jù)患者病情調(diào)整輸液順序及液體滴速，防止血容量過高引起門脈壓力過高而出血。及時發(fā)現(xiàn)出血先兆（如血紅蛋白下降、面色蒼白加重、惡心、出冷汗、心率升高、血壓下降、嘔血、黑便等），準(zhǔn)確記錄出血時間、次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量。（2）加強飲食宣教，告知患者及家屬飲食的重要意義，禁飲食，術(shù)后1周進食流食，逐漸過渡到半流食，勿食用過熱、粗糙及刺激性食物。（3）嚴(yán)格臥床休息，避免腹內(nèi)壓增高的因素，如用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，避免用力大便，必要時給予乳果糖等緩瀉劑。（4）保持病房安靜，患者情緒穩(wěn)定，避免刺激，指導(dǎo)患者一旦嘔血，立即頭偏向一側(cè)，以防誤吸，迅速擦除血跡，消除恐懼心理，煩躁不安時，遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑。

2.2 胸骨后疼痛、咽喉部疼痛、吞咽困難、食管炎、食管潰瘍、狹窄及穿孔

（1）待患者病情穩(wěn)定后，加強心理護理，向患者講解引起疼痛的原因，消除患者緊張焦慮的思想情緒。（2）注意其疼痛的部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，是否轉(zhuǎn)移，并與心絞痛相鑒別，癥狀嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑給予止痛劑。（3）可適當(dāng)抬高床頭，是降低腹內(nèi)壓，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸劑及胃黏膜保護劑，避免胃酸反流引起或者加重患者不適，甚至引起再出血。（4）若術(shù)后48 h胸骨疼痛明顯伴胸悶、氣促，應(yīng)高度懷疑穿孔，立即通知醫(yī)生，給予胸腹部X線檢查，避免口服造影劑行放射檢查。

2.3 黃疸、腹水加重

（1）注意患者肝功變化，觀察患者皮膚、鞏膜有無黃染，有無皮膚瘙癢、抓痕，必要時給予皮膚保護劑，保持皮膚完整性。（2）每日護理查體，傾聽患者主訴，有無腹痛、腹脹等不適，關(guān)注患者體重、腹圍變化，雙下肢有無水腫，準(zhǔn)確記錄出入量，記錄尿液的量、顏色、性質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，尿量減少，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察用藥后癥狀是否改善。（3）關(guān)注受壓處皮膚，保持床位清潔干燥，按時輕輕翻身，避免動作粗魯，預(yù)防壓瘡及再出血發(fā)生。（4）指導(dǎo)患者踝泵鍛煉，按摩骨突隆處，促進血液循環(huán)。

2.4 輕度發(fā)熱

嚴(yán)格無菌操作，保持病房環(huán)境清潔，密切監(jiān)測患者體溫、血象變化，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，若體溫不降且持續(xù)升高，應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸及咳嗽情況，并及時告知醫(yī)生，給予及時處理。

2.5 其他并發(fā)癥

胸腔積液、食管旁膿腫、菌血癥、異味栓塞（腦栓塞、肺栓塞）注意患者有無呼吸困難、嚴(yán)重的胸痛、高熱、偏癱、偏盲、昏迷等表現(xiàn)。

2.6 恢復(fù)期指導(dǎo)

由護士及主管醫(yī)生向患者告知術(shù)后注意事項，可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)及用藥、飲食、活動指導(dǎo)，按時復(fù)查肝腎功、血常規(guī)、胃鏡，一旦出現(xiàn)嘔血黑便等不適立即來院就診。

3.結(jié)果

3.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

3.2 兩組護理滿意度比較

試驗組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的護理滿意度情況（例）

4.討論

4.1 預(yù)見性護理是主要依據(jù)護理人員對于疾病掌握的熟練程度以及技巧，對本病可能出現(xiàn)的變化進行預(yù)測性的先行護理，從而使護理中解決問題有序、及時，更好地提高疾病的治愈率[6]，如：針對出血先兆的護理，通過嚴(yán)密觀察患者有無胃部燒灼感、惡心，出冷汗等癥狀，盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆，通過心率、血壓、尿量等觀察，預(yù)見性地判斷病情，備好搶救藥品及物品，做好搶救準(zhǔn)備。通過準(zhǔn)確記錄出入量，每日護理查體，叩診腹部移動性濁音，關(guān)注患者體重、腹圍變化，預(yù)見性的判斷病情，及時通知醫(yī)生，給予利尿藥物，緩解患者腹部不適。

4.2 預(yù)見性護理根據(jù)患者心理的特點、疾病特性，采取針對性護理手段和預(yù)防措施來保證治療的效果和預(yù)后，通過對手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險給予針對性的預(yù)見性護理干預(yù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，達到預(yù)防效果，從而提高患者生活質(zhì)量。本文將100例乙肝肝硬化EGVB行EVL術(shù)的患者分為參照組和試驗組，前者給予常規(guī)護理干預(yù)，后者在前者護理基礎(chǔ)上加用預(yù)見性護理。結(jié)果顯示：試驗組的術(shù)后并發(fā)癥低于參照組，與奚衛(wèi)珍[7]等的研究相一致，尤其再出血的預(yù)防上，試驗組再出血的發(fā)生率顯著低于參照組，主要原因是預(yù)見性護理針對EVL術(shù)后并發(fā)癥的先兆表現(xiàn)做好觀察，防患于未然，所以并發(fā)癥比較低。徐小元等[8]的研究表明，EGVB止血成功后的患者，若不注意預(yù)防，60%的患者在EVL治療后第一年內(nèi)再次出血，死亡率高達33%。另外，由于預(yù)見性護理的應(yīng)用，EVL術(shù)后試驗組的護理滿意度顯著高于參照組，可能是預(yù)見性護理加強了護患溝通，有助于增加患者的參與度，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者EVL術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中應(yīng)用預(yù)見性護理干預(yù)措施，能夠有效降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其再出血發(fā)生率，提高患者護理滿意度，值得應(yīng)用。