廖士洋，許必通，朱忠勝，張亞東,

(1.安徽理工大學醫(yī)學院，安徽 淮南 232001；2.南方醫(yī)科大學附屬奉賢醫(yī)院，上海 201490)

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)是治療腰椎退行性疾病的主要手術方式之一，在臨床中得到了廣泛應用[1]。在以往的手術中主要采用咬骨鉗、榔頭、普通骨刀等相互配合進行關節(jié)突切除，由于腰椎退行性疾病患者腰椎后方結構發(fā)生改變，個體差異大，且腰神經(jīng)根粗大，因此在術中使用咬骨鉗、骨刀等進行脊髓和神經(jīng)根顯露時，會使脊髓、神經(jīng)根損傷風險增加，且勞動強度較大，故急需一種既安全又省力的截骨工具。超聲骨刀作為一種新型骨切割工具，在口腔科、頜面外科等手術中已普遍使用，并取得了很好的效果[2-3]。近年來，超聲骨刀也被應用到了脊柱外科的手術中，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院分析了26例使用超聲骨刀進行胸椎管后壁切除的胸椎黃韌帶骨化病例，研究結果認為超聲骨刀可以安全有效的進行胸椎板切除[4]。但超聲骨刀在TLIF中是否具有同樣的效果目前仍缺乏相應的研究，本文通過對95例診斷為腰椎退行性疾病的患者進行相關研究，旨在統(tǒng)計分析超聲骨刀應用于TLIF手術時的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2017年2月至2018年2月間，在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院使用普通骨刀進行TLIF手術的所有患者的臨床資料和2018年2月至2019年10月間，在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院使用超聲骨刀進行TLIF手術的所有患者的臨床資料，按照年齡不小于45歲，無外傷史、無腦梗死、心肌梗死病史對患者進行篩查，最終在使用普通骨刀的患者中選擇了52例，在使用超聲骨刀的患者中選擇了43例，分為普通骨刀組(52例)和超聲骨刀組(43例)。普通骨刀組的52例患者中，男性25例，女性27例，診斷為腰椎間盤突出癥18例、腰椎管狹窄癥16例、腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥18例。超聲骨刀組的43例患者中，男性22例，女性21例，診斷為腰椎間盤突出癥12例、腰椎管狹窄癥15例、腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥16例。所有患者術前均完成腰椎MRI、腰椎CT、腰椎正側位和腰椎過伸過屈位X片，并結合患者臨床癥狀明確診斷。超聲骨刀組的患者術中使用超聲骨刀進行關節(jié)突切除，普通骨刀組的患者術中使用傳統(tǒng)器械如咬骨鉗、普通骨刀、榔頭等進行關節(jié)突切除。所有手術由同一位具有25年脊柱手術經(jīng)驗的主任醫(yī)師主刀完成。本研究中所有操作和步驟均經(jīng)過倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法所有病例均采用全身麻醉，手術體位為俯臥位，前胸及小腿下方墊高，腹部懸空，消毒鋪巾后做后正中切口，用電刀和Cob逐層分離皮下組織、淺筋膜、深筋膜，分離椎旁肌肉，清晰顯露棘突、椎板、橫突根部和上下關節(jié)突。普通骨刀組術中使用普通骨刀等傳統(tǒng)器械進行關節(jié)突切除，切除范圍及其他步驟與超聲骨刀組相同。超聲骨刀組用超聲骨刀(外觀圖片見圖1A，型號為XD860A，工作頻率39 kHz，片狀刀頭，刀頭主振幅低于120 μm)切除患側上下關節(jié)突，切除范圍為上位椎體下關節(jié)突的全部和下位椎體上關節(jié)突的大部分或全部，待超聲骨刀切割完成后在神經(jīng)剝離子和咬骨鉗的配合下緩慢取出切除的關節(jié)突，完全暴露椎間孔，充分松解神經(jīng)根，如中央椎管處有狹窄，可根據(jù)中央椎管狹窄具體程度，行椎板下斜形減壓。

圖1 術中相關器械及組織圖片

1.3 觀察指標統(tǒng)計術中硬膜囊或神經(jīng)根損傷病例數(shù)量，并記錄手術時間，術中出血量和術后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料組間對比采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較所有患者手術順利完成，術中均未出現(xiàn)硬膜囊或神經(jīng)根損傷。兩組患者一般資料比較方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，因此可認為后續(xù)統(tǒng)計的臨床數(shù)據(jù)之間具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術時間、出血量、住院天數(shù)比較兩組患者臨床數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計結果見表2。超聲骨刀組平均手術時間略長于普通骨刀組，但差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)；超聲骨刀組出血量少于普通骨刀組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；超聲骨刀組患者住院天數(shù)略短于普通骨刀組，但差異不存在統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術后恢復良好，未出現(xiàn)切口感染、癥狀反復等情況。

表2 兩組患者出血量、手術時間、住院天數(shù)比較

3 討論

腰椎后路TLIF手術最大的特點是保留了近乎完整的棘突，棘上韌帶等脊柱后方韌帶復合體，以及健側完整的關節(jié)突關節(jié)，最大程度的減少了對后柱結構的破壞，保持了腰椎后方結構的穩(wěn)定性，同時還能夠徹底減壓神經(jīng)根管，且?guī)缀醪粚ψ倒軆炔康纳窠?jīng)組織產生影響，因此成為了腰椎手術最常用的一種手術方式[5]。但TLIF術式也存在相應的缺點，如對中央椎管減壓不夠充分，如果患者存在廣泛中央椎管狹窄，采用傳統(tǒng)的TLIF手術方式就難以取得滿意的效果，此時應當根據(jù)狹窄程度選擇行椎板下斜形減壓，擴大中央椎管，充分松解神經(jīng)組織。

TLIF手術的中心環(huán)節(jié)在于切除關節(jié)突關節(jié)顯露神經(jīng)根，以往手術中主要使用普通骨刀、榔頭、咬骨鉗等器械切除關節(jié)突，不僅硬膜囊和神經(jīng)根損傷風險較高，還需要術者具有豐富的手術經(jīng)驗，投入巨大的體力，這在一定程度上增加了手術的風險。超聲骨刀的工作原理主要是通過高頻率的振幅使得刀頭產生縱向的移動，達到高效切割的目的。在切割組織時超聲骨刀具有選擇性，遇到比較堅硬的骨組織可以快速進行切割，而當遇到硬膜囊、神經(jīng)根等軟組織時切割作用變小，避免了對硬膜囊和神經(jīng)根的機械損傷[6]。Franzini等[7]在10例胸椎管狹窄癥患者的手術中使用了超聲骨刀，結果顯示所有的患者都未發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷，證明了超聲骨刀在脊柱外科手術中的安全性。

在本次研究中，超聲骨刀組患者平均手術時間和普通骨刀組之間無統(tǒng)計學差異，說明超聲骨刀在有經(jīng)驗的骨科醫(yī)師使用時，至少在TLIF手術中并未顯示出明顯的優(yōu)勢。超聲骨刀組患者的住院天數(shù)和普通骨刀組之間也無明顯差異。超聲骨刀組患者術中出血量少于普通骨刀組，說明超聲骨刀有可能在術中減少了創(chuàng)面滲血，并且及時有效的進行了止血。Otake等[8]認為超聲骨刀切割精準，切割面比較光滑，可以將對周圍組織的損傷減小到最低，且在切割過程中能夠釋放一定的熱量，這種熱量和高速磨鉆釋放的熱量相比要小得多，因此不會對周圍組織產生熱損傷，但是這些熱量卻足以使小血管閉塞，具有很好的止血效果，在切割松質骨的時候骨面滲血更少，而普通骨刀在切割松質骨時因為沒有止血的作用，所以會出現(xiàn)明顯滲血情況。在Delgado等[9]的研究中也認為超聲骨刀在切割骨組織時產生的熱量很低，很難對周圍軟組織產生熱損傷，另外由于組織選擇性的存在更加降低了超聲骨刀損傷神經(jīng)組織的可能性。

雖然在本研究中，超聲骨刀組的患者術中未發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷，但在其他研究中均提到了使用超聲骨刀時會損傷到硬膜囊或者神經(jīng)根。如Hu等[10]在128名患者的手術中使用了超聲骨刀，腦脊液漏發(fā)生率為8.6%；而在另一項研究中作者提到使用超聲骨刀時腦脊液漏發(fā)生率為1.6%[11]，通過對發(fā)生腦脊液漏的病例進行分析后，研究人員發(fā)現(xiàn)，腦脊液漏幾乎都發(fā)生在硬膜囊被壓迫的部位，因為在這些部位硬膜囊和脊髓之間沒有腦脊液進行緩沖，降低了硬膜囊對超聲波的吸收作用，所以在手術中一定要提高警惕，切割時不能過深，不應過分相信超聲骨刀的組織選擇性和安全性。

綜上所述，在TLIF手術中應用超聲骨刀可以減少出血量，至少不會增加神經(jīng)組織損傷發(fā)生率。但同時也應該熟練掌握使用技巧，謹慎操作。雖然本文中對超聲骨刀在TLIF中的作用有了一定的研究，但是樣本量仍舊偏少，對超聲骨刀在TLIF手術中的效果研究不夠全面，因此要進行更大樣本量的研究，更加全面的闡述超聲骨刀在TLIF中的效果。