吳川清，王點(diǎn)石，杜周元，李源，胡鵬，張維康，高金波，王征，王國(guó)斌，陶凱雄

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022

乙狀結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤[1]。乙狀結(jié)腸于左髂嵴接續(xù)自降結(jié)腸，于第3骶椎處延續(xù)為直腸，下緣距離肛門約15 cm。目前治療乙狀結(jié)腸癌的首選治療方案是行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)[2-3]，即通過(guò)外科手術(shù)切除腫瘤所在腸段及其系膜，并且清掃相鄰淋巴結(jié)。然而關(guān)于腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈同時(shí)清掃253淋巴結(jié)尚存爭(zhēng)議。血運(yùn)情況是影響手術(shù)吻合口愈合的重要因素之一，故理論上保留左結(jié)腸動(dòng)脈會(huì)使保留的腸管血運(yùn)更加豐富，降低吻合口漏的發(fā)生率[4]。為探討保留左結(jié)腸動(dòng)脈及清掃253淋巴結(jié)在腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中的可行性及安全性，本研究采用低位結(jié)扎，即保留左結(jié)腸動(dòng)脈并清掃253淋巴結(jié)的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)高位結(jié)扎相比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入2018年10月至2019年11月我院胃腸外科接受腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的病人，共計(jì)74例。其中33例病人行保留左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(低位結(jié)扎組)，41例病人行腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(高位結(jié)扎組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前通過(guò)CT或MRI及電子結(jié)腸鏡、術(shù)后病理檢查證實(shí)為乙狀結(jié)腸癌；(2)有完整的臨床病理資料；(3)手術(shù)方式為腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù);(4)單一病灶，腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部浸潤(rùn)；(5)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重合并癥;(6)術(shù)前未接受過(guò)放療和化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后未獲得病理診斷；(2)病歷資料記錄不全；(3)術(shù)前行新輔助放化療；(4)合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(5)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

二、手術(shù)方法

低位結(jié)扎組采用保留左結(jié)腸動(dòng)脈的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，同時(shí)清掃253組淋巴結(jié)。具體手術(shù)步驟：病人全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，取改良截石位，常規(guī)五孔法施行手術(shù)。置入腹腔鏡常規(guī)探查全腹腔及盆腔。充分顯露手術(shù)空間，必要時(shí)用紗條輔助。常規(guī)中間入路，助手提起乙狀結(jié)腸系膜后，主刀于骶骨岬處打開(kāi)右側(cè)腹膜(圖1), 沿腹主動(dòng)脈，行走于Toldt間隙，向上分離乙狀結(jié)腸系膜至腸系膜下動(dòng)脈根部, 繼續(xù)裸化腸系膜下動(dòng)脈游離出左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈，于左側(cè)游離出腸系膜下靜脈(圖2)，并在與左結(jié)腸動(dòng)脈交叉處結(jié)扎離斷腸系膜下靜脈，同時(shí)結(jié)扎離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈，如果出現(xiàn)左結(jié)腸動(dòng)脈降支，亦將其結(jié)扎并離斷，僅保留左結(jié)腸動(dòng)脈的升支。從腹腔鏡視角，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部至左結(jié)腸動(dòng)脈分叉處，腸系膜下靜脈至Treitz韌帶、十二指腸下緣及腹主動(dòng)脈這一范圍的脂肪淋巴結(jié)組織，我們稱之為253前組淋巴結(jié)(圖3)；另外，將離斷后的腸系膜下動(dòng)脈根部至左結(jié)腸動(dòng)脈段及左結(jié)腸動(dòng)脈向上提起，清掃上述血管后方的脂肪淋巴組織，我們稱之為253后組淋巴結(jié)(圖4)，這樣便于在不需要打開(kāi)動(dòng)脈鞘的情況下徹底清掃253組淋巴結(jié)，同時(shí)保留了左結(jié)腸動(dòng)脈。在上述清掃過(guò)程中，注意保護(hù)腹主動(dòng)脈旁腸系膜下動(dòng)脈根部的神經(jīng)組織，避免不必要的損傷。其余操作

圖1 中間入路打開(kāi)右側(cè)腹膜 圖2 游離腸系膜血管 圖3 清掃253前組淋巴結(jié) 圖4 清掃253后組淋巴結(jié)

按全系膜切除原則進(jìn)行，采用單吻合器吻合法，實(shí)施根治術(shù)，保證切緣的近端與腫瘤上緣之間的距離在10 cm以上，下緣與腫瘤下緣之間的距離在5 cm以上，手術(shù)操作過(guò)程中由于乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度變異較大，如乙狀結(jié)腸經(jīng)根治切除保留較短，降結(jié)腸和直腸斷端的血運(yùn)情況較差及吻合口存在較強(qiáng)張力的病人，需要對(duì)脾曲進(jìn)行游離；反之乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)、保留較多、血運(yùn)情況較好及張力較弱的病人無(wú)需游離脾曲。高位結(jié)扎組于腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎離斷血管,清掃血管周圍淋巴脂肪組織。其余操作與低位結(jié)扎組要求相同。

三、觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組病人的術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間、切除近端和遠(yuǎn)端腸管的長(zhǎng)度及脾曲游離率；(2)術(shù)后病理資料：淋巴結(jié)的獲取總數(shù)及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、組織分型、浸潤(rùn)深度、TNM分期；(3)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：主要關(guān)注吻合口漏。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料比較

低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組臨床病理資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床病理資料的比較

二、兩組病人術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組病人均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和圍手術(shù)期死亡病例。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口漏和淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。高位結(jié)扎組吻合口漏3例(7.32%)，低位結(jié)扎組無(wú)吻合口漏，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)結(jié)果的比較

三、術(shù)后病理情況

本研究中，低位結(jié)扎組33例送病理檢查，253前組淋巴結(jié)數(shù)量為84枚，253前組淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量為3枚，陽(yáng)性率為3.57%。3枚253淋巴結(jié)陽(yáng)性者來(lái)自3例病人，其中1例TNM分期為Ⅱc期，2例為Ⅲb期，均為低分化腺癌，MMR基因無(wú)突變；253后組淋巴結(jié)數(shù)量為44枚，253后組淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量為1枚，陽(yáng)性率為2.27%，該陽(yáng)性淋巴結(jié)來(lái)自1例TNM分期為Ⅲc期的病人，為低分化腺癌，MMR基因無(wú)突變；253淋巴結(jié)總數(shù)為128枚，總體陽(yáng)性率為3.13%。

討 論

吻合口漏是乙狀結(jié)腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腹腔感染，影響病人預(yù)后，嚴(yán)重者可引起感染性休克，甚至死亡[5]。目前有文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口血供是影響吻合口愈合的重要因素[6]。Seike等[7]學(xué)者認(rèn)為結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈后血供減少,可能會(huì)增高吻合口局部缺血的風(fēng)險(xiǎn)。高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈后,相應(yīng)腸管的血供主要來(lái)源于邊緣血管弓，只要手術(shù)過(guò)程中完整保留邊緣血管網(wǎng)，一般情況不會(huì)出現(xiàn)腸袢的缺血性壞死。但對(duì)于吻合缺如或薄弱的病人，一旦高位結(jié)扎了腸系膜下動(dòng)脈，則可能會(huì)導(dǎo)致薄弱區(qū)腸管的缺血[8]。近年，許多學(xué)者研究證實(shí)了保留左結(jié)腸動(dòng)脈能有效降低吻合口漏發(fā)生率。保留左結(jié)腸動(dòng)脈可有效增加吻合口鄰近腸管血供。Patroni等[9]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在不影響腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，為吻合口增加充足血供，更有利于促進(jìn)吻合口愈合，可有效減少吻合口漏的發(fā)生率。本研究資料中高位結(jié)扎組41例，發(fā)生吻合口漏3例(7.32%)；低位結(jié)扎組33例，無(wú)吻合口漏病例發(fā)生。雖然是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們的結(jié)果顯示低位結(jié)扎組的吻合口漏發(fā)生機(jī)會(huì)更低。目前熒光腹腔鏡和吲哚菁綠血管造影等新技術(shù)[10]的發(fā)展，將有利于直接探查吻合口血供，獲取更確切的數(shù)據(jù)和結(jié)論。另外，手術(shù)過(guò)程中一般根據(jù)腫瘤學(xué)原則及血供兩因素決定腸管切除的長(zhǎng)度。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎組腸管切除的長(zhǎng)度既符合腫瘤學(xué)要求，同時(shí)明顯短于高位結(jié)扎組。這從另一角度說(shuō)明保留左結(jié)腸動(dòng)脈可以改善腸管的血供，使術(shù)中可以精準(zhǔn)地切除腫瘤，保留更多的正常腸管。另外，因?yàn)樽蠼Y(jié)腸動(dòng)脈一般朝左上方走行，如果有升支及降支兩支，僅保留升支，離斷降支，這并不影響脾曲的游離率，也不會(huì)增加手術(shù)的難度，本研究的數(shù)據(jù)也能證明這一點(diǎn)。

乙狀結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，所以合理清掃淋巴結(jié)尤其重要。253組淋巴結(jié)指腸系膜下動(dòng)脈的起始部到左結(jié)腸動(dòng)脈的起始部之間沿著腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為0.3%～11.1%[11]?，F(xiàn)階段，淋巴結(jié)清掃范圍缺少依據(jù)，缺乏針對(duì)不同腫瘤分期以及不同病理分級(jí)的乙狀結(jié)腸癌在各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律分析[12]。故外科醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中清掃淋巴結(jié)時(shí)多憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范性較少。本研究中高位結(jié)扎組與低位結(jié)扎組的淋巴結(jié)總數(shù)沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明該研究中低位結(jié)扎組同樣可以達(dá)到充分的淋巴結(jié)清掃。另外，行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)采用低位結(jié)扎的33例病人送病理檢查，結(jié)果顯示，253前組淋巴結(jié)和253后組淋巴結(jié)共清掃128枚淋巴結(jié)，僅4枚253淋巴結(jié)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為3.13%。所以筆者考慮病理分期較早，如Ⅰ期病人，253淋巴結(jié)可不用清理，節(jié)約手術(shù)時(shí)間和控制手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)；病理分期較晚，如Ⅱ期和Ⅲ期病人，253淋巴結(jié)全部清掃，確保手術(shù)安全，減少?gòu)?fù)發(fā)率。為了驗(yàn)證這一設(shè)想，后期筆者單位會(huì)進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)的臨床研究。

綜上，保留左結(jié)腸動(dòng)脈及清掃253組淋巴結(jié)的乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)在手術(shù)安全性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的數(shù)量等方面與傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 在不影響腸系膜下動(dòng)脈周圍區(qū)域淋巴結(jié)清掃情況下完整保留了左結(jié)腸動(dòng)脈, 為吻合口提供了良好血運(yùn),對(duì)減少吻合口漏的發(fā)生有一定作用, 是安全、可行的, 具有良好的應(yīng)用前景。