黃冬和，劉天翔

溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000

吞咽障礙是急性腦卒中患者常見的臨床癥狀之一，是指腦卒中引起參與吞咽過程的相關(guān)器官或神經(jīng)受到損害，導致食物或者液體在口腔進入到胃的過程出現(xiàn)運輸障礙。急性腦卒中有28%～67%的患者會發(fā)生吞咽障礙[1]。吞咽障礙患者在飲水或進食時，存在不同程度的嗆咳或誤吸，導致吸入性肺炎，甚至發(fā)生窒息等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[2]。傳統(tǒng)的吞咽康復訓練需要借助醫(yī)療設(shè)備或儀器,但往往只能在醫(yī)療單位內(nèi)進行康復訓練,無法延伸到社區(qū)或家庭。吞咽鏡像視頻是基于鏡像神經(jīng)元理論，將吞咽的示范動作制作成視頻，并運用視覺的刺激，使患者在觀看過程中，通過對視頻中吞咽動作的觀察及模仿，達到吞咽訓練的目的。有研究表明，基于鏡像神經(jīng)元理論的視頻演示訓練能有效改善腦卒中患者的執(zhí)行功能[3]。本研究將吞咽鏡像視頻訓練用于急性腦卒中后吞咽障礙患者的康復，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：符合第四次全國腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；發(fā)病時間≤2周，預計住院時長≥21 d；存在吞咽功能障礙，洼田飲水試驗[4]評定為3級及以上；無明顯認知障礙，能配合并完成基本指令；無口腔及咽喉病變；患者及家屬同意參加，并簽署知情同意書。排除標準：合并有重要臟器功能衰竭，或病情危重；有其他病因誘發(fā)的吞咽功能異常；感覺性失語者。脫落標準：住院診治過程中，發(fā)生嚴重并發(fā)癥；病情加重出現(xiàn)意識障礙。該研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準。選取2018年11月至2019年12月在溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的54例患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表分成觀察組和對照組各27例，干預期間無脫落病例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型及住院天數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均采用常規(guī)的藥物治療，進行顏面口肌吞咽康復訓練，如鼓腮、抿唇、微笑、舌體運動等。在此基礎(chǔ)上對照組觀看普通風景視頻訓練，觀察組采用吞咽鏡像視頻訓練，訓練均安排在病區(qū)示教室內(nèi)進行。分別訓練4周，部分患者在21 d出院后1周繼續(xù)返回醫(yī)院進行訓練，直至完成所有訓練。

1.2.1對照組

在常規(guī)吞咽康復訓練基礎(chǔ)上給予普通風景視頻觀看。從網(wǎng)上下載樹木和建筑物等以風景為主要內(nèi)容的圖片、視頻，并剪輯成一段10 min視頻，鼓勵患者在觀看視頻的同時練習咀嚼和空吞咽動作，空吞咽次數(shù)依據(jù)患者能力完成，護士在旁督促并指導。2次/d，分別于中餐前和晚餐前進行，每次10 min。

1.2.2觀察組

在常規(guī)吞咽康復訓練基礎(chǔ)上進行吞咽鏡像視頻訓練。

1.2.2.1 制作吞咽鏡像視頻

先從網(wǎng)上下載各種美味食物的彩色圖片，再由吞咽功能正常的成年男性擔任演示者拍攝一段吞咽演示視頻，視頻內(nèi)容包含飲水和進食固體食物兩部分。飲水部分：準備一次性杯子和60 ml溫開水，攝影師位于演示者左側(cè)，演示者右手拿著水杯喝水。當演示者進行吞咽時，予近距離拍攝頸面部特寫，可見咽喉部喉結(jié)處上抬并前移；吞咽后，在視頻畫面里可以清楚地看到喉結(jié)的上下移動以及頸部肌肉的收縮和放松。飲水動作重復2次，該視頻片段時長15 s。進食固體食物部分：準備餅干若干片，攝影師在演示者的正面拍攝。演示者手拿餅干，張口進食，緩慢地咬碎咀嚼食物，可見演示者的下頜關(guān)節(jié)處做上下、回旋運動，面部肌肉明顯的收縮和放松。當演示者進行吞咽動作時，攝影師于演示者左側(cè)面拍攝，并予以拍攝頸面部特寫，在這個過程中，可看到喉結(jié)處向上移動然后下降，頸部肌肉有秩序地收縮和舒張。進食動作重復2次，該視頻片段時長45 s。最后，將食物圖片和吞咽演示視頻剪輯合成一個完整的視頻錄像(包含開頭50 s彩色食物圖片部分和60 s連接視頻)。

1.2.2.2 吞咽鏡像視頻訓練

每次訓練由責任護士負責播放吞咽鏡像視頻，同時給予吞咽鏡像視頻內(nèi)容的講解，并要求患者仔細觀看吞咽鏡像視頻中演示者的咀嚼和吞咽動作，鼓勵患者進行模仿，跟隨演示者做同樣的咀嚼、吞咽動作?；颊呷鐭o法達到演示者的咀嚼及吞咽頻率，可暫停視頻，待患者完成一次咀嚼及吞咽動作后繼續(xù)播放。吞咽鏡像視頻訓練2次/d，分別于中餐前和晚餐前進行，每次訓練持續(xù)10 min(先播放50 s的彩色食物圖片，然后循環(huán)播放飲水及吞咽視頻)。

1.3 評價方法

兩組患者在訓練前和訓練4周后均由責任護士采用洼田飲水試驗評估吞咽功能及療效。洼田飲水試驗將吞咽功能分為5個級別。1級：患者能將水一次性全部咽下且無嗆咳；2級：患者需將水分2次以上喝完且無嗆咳；3級：患者能1次將水飲完，但有嗆咳；4級：患者需要分2次以上將水飲完且有嗆咳；5級：患者表現(xiàn)為頻繁嗆咳，無法將水完全喝完[4]。療效標準分為治愈、有效和無效。治愈：吞咽功能評定為1級，吞咽功能障礙消失；有效：吞咽功能評定為2級，吞咽障礙得到明顯改善；無效：吞咽功能評定為3級及以上，吞咽障礙改善不明顯?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，分類變量采用x2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同組別間的計量資料差異分析采用非參數(shù)檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能分級比較

訓練4周后，觀察組吞咽功能分級改善情況優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者吞咽障礙臨床療效比較

訓練4周后觀察組療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者吞咽障礙的臨床療效比較

3 討論

3.1 吞咽鏡像視頻訓練可以提高急性腦卒中患者吞咽障礙的治療效果

鏡像神經(jīng)元是神經(jīng)科學領(lǐng)域在20世紀末發(fā)現(xiàn)的一類特殊神經(jīng)元，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)涉及運動想象、動作觀察、動作模仿等過程，是神經(jīng)生理學基礎(chǔ)的康復治療手段[5-6]。在某個體執(zhí)行特定動作時，或觀察類似或相同的行為動作時，鏡像神經(jīng)元會興奮。吞咽鏡像視頻訓練就是一種源于鏡像神經(jīng)元理論的觀察與執(zhí)行匹配機制。在視頻觀看訓練期間，為患者提供了統(tǒng)一運動感知和動作執(zhí)行的訓練。通過反復觀察視頻中的吞咽過程，并重復執(zhí)行視頻中演示者的咀嚼動作及吞咽動作，刺激大腦相應(yīng)區(qū)域的鏡像神經(jīng)元，促使腦組織的可塑性發(fā)生改變，促進了大腦皮質(zhì)層的功能發(fā)生重組?；颊咴谟^看吞咽鏡像視頻時，首先會被各種美味食物的彩圖吸引，通過視覺上的刺激，誘發(fā)唾液的分泌，大腦系統(tǒng)會做好啟動吞咽的準備；當播放進食固體食物和飲水的片段時，視頻會同步播放口腔咀嚼食物的“吧唧吧唧”聲以及飲水時的“咕嚕咕?！甭暎ㄟ^視覺以及聽覺的刺激，將外界信息傳入大腦，激活鏡像神經(jīng)元相應(yīng)區(qū)域來促使人體對視頻中的動作進行觀察和學習。吞咽鏡像視頻分別從演示者正面、左側(cè)面兩個視角對吞咽動作進行拍攝，給患者表達了多維度的感官刺激，而喉部升降過程的放大，引起了患者對喉運動的重視，在一定程度上可以減少誤吸的發(fā)生[7]。吞咽鏡像視頻中產(chǎn)生視覺和聽覺上的感官沖擊，促進了血液循環(huán)，改善側(cè)支功能，并加速缺血組織修復和再生[8]。在反復觀察和模擬正常吞咽動作的過程中，患者改善了周圍神經(jīng)的神經(jīng)支配功能和吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，提高整體吞咽功能。研究結(jié)果顯示，4周訓練后觀察組吞咽功能分級及臨床療效均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義，可見采用鏡像視頻訓練能有效促進急性腦卒中后吞咽障礙患者的康復效果。

3.2 局限性與展望

由于本研究樣本量較小，同時，該治療方法也要求患者無明顯認知功能障礙和視覺障礙，在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍。日后可以開展多種康復方法的聯(lián)合治療，如鏡像視頻訓練聯(lián)合冰刺激訓練等，從多方面誘發(fā)吞咽動作的啟動，加強吞咽動作訓練，促進吞咽功能障礙患者的康復，進一步縮短康復療程。