仲 駿，鐘美珺，唐穎嘉，張曉云

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032

中國心臟外科手術和體外循環(huán)白皮書顯示，我國目前每年有超過20萬人接受心臟外科手術[1-2]。由于術中體外循環(huán)及各種侵入性操作，心臟外科手術患者在重癥監(jiān)護病房(ICU)停留期間容易發(fā)生感染。感染不僅是最常見的手術并發(fā)癥，更是導致患者死亡的重要原因。皮膚擦浴在手術患者感染防控中具有重要作用,但現(xiàn)有證據(jù)對皮膚擦浴的方式、產(chǎn)品的選擇等方面的推薦意見卻不盡相同[3-5]。心臟外科患者普遍心功能較差，院內(nèi)急性心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生率較高，皮膚擦浴的方式應在考慮患者病情的基礎上，對現(xiàn)有證據(jù)的臨床適用性進行審慎的評價。但目前國內(nèi)外針對心臟外科患者皮膚擦浴的循證實踐方面研究較少。因此，本研究通過文獻回顧，證據(jù)總結，專家咨詢，制定了心臟外科手術患者皮膚擦浴流程，并自2018年5月起，在心臟外科患者中實施，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取上海市某三級甲等醫(yī)院心臟外科2018年1月至8月連續(xù)收治的心臟外科手術患者為研究對象。納入標準：行心臟外科手術，包括急診和擇期手術，且術后進入ICU接受監(jiān)護治療；年齡≥18周歲。排除標準：對氯己定有變態(tài)反應；術前已發(fā)生感染；拒絕參與本研究。脫落標準：術后48 h內(nèi)死亡或因各種原因出院；中途退出本研究。符合納入和排除標準的患者2 905例，以實施心臟外科手術患者皮膚擦浴流程前后進行分組，2018年1月至4月收治患者1 352例為對照組，2018年5月至8月收治患者1 553例為觀察組，所有患者均知情同意，干預過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者性別、年齡、歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)(Euro Score)評分[6]、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)[7]、手術類型、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)等一般資料比較，見表1。

1.2 研究方法

本研究根據(jù)知識轉(zhuǎn)化模式(KTA)，包括知識產(chǎn)生和行動兩個環(huán)節(jié)[8]，進行心臟外科手術患者皮膚擦浴的循證實踐。

1.2.1證據(jù)檢索

系統(tǒng)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及其他相關專業(yè)網(wǎng)站，查找國內(nèi)外發(fā)表的有關皮膚擦浴的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價/Meta分析。其中，中文檢索詞包括：“外科”“手術”“皮膚”“擦浴”“消毒”“感染”“指南”“系統(tǒng)評價”“系統(tǒng)綜述”“Meta”，英文檢索詞包括：“surgery”“skin care”“bathing”“disinfection”“infection”“guideline”“systematic review”“Meta”。最終納入5篇臨床指南[9-13]，10篇系統(tǒng)評價[3-5，14-20]。

1.2.2文獻質(zhì)量評價與證據(jù)級別評定

對納入的指南類文獻，采用2012年更新的指南研究與評價工具(AGREEⅡ)[21]進行質(zhì)量評價。對納入的系統(tǒng)評價類文獻，采用澳大利亞JBI循證中心系統(tǒng)評價質(zhì)量評價工具[22]進行質(zhì)量評價。之后采用JBI循證中心2014版證據(jù)預分級系統(tǒng)，對納入最佳證據(jù)的原始文獻進行證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)的設計類型將證據(jù)等級劃分為Level 1～5，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，最終確定證據(jù)的推薦強度為“A級推薦：強推薦”或“B級推薦：弱推薦”[23]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.3證據(jù)的總結

通過證據(jù)級別及推薦強度評定，最終形成建議：操作時嚴格遵守手衛(wèi)生原則(A級推薦：強推薦)[9-11]；術前使用肥皂或含氯己定的皮膚消毒劑進行全身沐浴或擦浴(A級推薦：強推薦)[3，5，9，14]；ICU停留期間每日使用含氯己定的濕巾進行全身擦浴(A級推薦：強推薦)[12-13，15-20]；術前及ICU停留期間每日使用含氯己定的棉簽進行鼻腔清潔，明確金黃色葡萄球菌定植或感染的患者則采用莫匹羅星軟膏清潔鼻腔(A級推薦：強推薦)[4，9]。

1.2.4制定循證干預流程

在現(xiàn)有臨床證據(jù)檢索和總結的基礎上，綜合國內(nèi)實際臨床情境、專家意見，以及患者、家屬、護士的意愿，結合醫(yī)院科室現(xiàn)有護理常規(guī)，制定心臟外科手術患者皮膚擦浴流程初稿。后經(jīng)過兩輪專家函詢，最終形成《心臟外科手術患者皮膚擦浴流程》終稿。流程見圖1。

圖1 心臟外科手術患者皮膚擦浴流程

1.2.5干預措施

患者常規(guī)術后持續(xù)2 d靜脈給予頭孢類抗生素預防術后感染。特殊患者，如對頭孢類抗生素有變態(tài)反應或感染性心內(nèi)膜炎患者，遵醫(yī)囑予以相應的抗生素治療。

1.2.5.1 對照組

采用常規(guī)擦浴?；颊咝g前每日根據(jù)身體耐受情況，使用溫水擦浴或肥皂沐浴。ICU停留期間每日使用溫水全身擦浴。

1.2.5.2 觀察組

采用心臟外科手術患者皮膚擦浴流程進行皮膚護理。若患者在進行氯己定濕巾擦拭后出現(xiàn)疑似變態(tài)反應，如皮膚紅疹、瘙癢等癥狀，則立即停用，并請皮膚科會診。氯己定濕巾采用恒溫箱保存，溫度設定為45℃，或熱水浸泡的方法保持45℃，擦浴過程中嚴密觀察患者生命體征變化。

1.3 效果評價

兩組患者在轉(zhuǎn)出ICU后結束干預，首要結局指標為ICU停留期間感染發(fā)生率；次要結局指標包括患者ICU停留時間、住院總時間、住院期間死亡、機械通氣時間。ICU停留期間發(fā)生感染指患者在ICU停留期間留取的標本(包括尿液、痰液、傷口滲出液、引流液等)的細菌培養(yǎng)結果為陽性，1例患者發(fā)生1次及以上感染，計為1例。ICU停留時間指患者在ICU接受監(jiān)護治療的時間，如患者由于病情變化多次轉(zhuǎn)入ICU則記錄總的時間。住院總時間指患者自入院至出院的時間。住院期間死亡指患者在住院治療的過程中發(fā)生死亡。機械通氣時間指患者接受有創(chuàng)機械通氣的時間，具體包括經(jīng)口氣管插管和氣管切開時使用呼吸機輔助通氣的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)和四分位間距表示，計數(shù)資料以例和百分比表示。計量資料的比較，先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料采用獨立樣本t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感染發(fā)生率和次要結局指標比較

觀察組感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者住院總時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者感染發(fā)生率和次要結局指標比較

2.2 年齡與氯己定擦浴對感染發(fā)生率和住院總時間的影響

兩組患者在年齡上比較，差異有統(tǒng)計學意義，因此將年齡作為協(xié)變量，分別帶入Logistic方程和線性回歸方程。在Logistic回歸方程中，加入年齡因素后，氯己定擦浴與感染的發(fā)生率仍顯著相關，但在線性回歸方程中，加入年齡因素后，氯己定擦浴與住院總時間不相關(P>0.05)，見表3。

表3 年齡與氯己定擦浴對感染發(fā)生率和住院總時間的影響

2.3 不良事件報告

觀察組1例患者在術后第1天氯己定濕巾擦拭后發(fā)生疑似變態(tài)反應，表現(xiàn)為背部紅疹，之后停止擦浴，皮膚科會診并給予相應的對癥治療，紅疹消退，該患者未發(fā)生其他感染。

3 討論

3.1 基于循證的皮膚擦浴流程能夠降低感染發(fā)生率

循證實踐已經(jīng)成為衛(wèi)生保健領域的核心指導方法，基于科學證據(jù)進行臨床決策也成為衛(wèi)生保健人員的普遍共識[24]。氯己定擦浴作為手術患者常用的皮膚護理方式在部分國家已經(jīng)應用多年，本研究通過嚴謹?shù)难C醫(yī)學的方法，搜集并總結與氯己定擦浴相關的若干條證據(jù)，整合并制定了心臟外科手術患者皮膚擦浴流程。從證據(jù)生成的角度來說，內(nèi)在真實性是證據(jù)最本質(zhì)的特征，本研究中各項證據(jù)都有明確的來源及較高的證據(jù)等級，所有干預措施均依據(jù)最新的系統(tǒng)評價或指南，因此，通過循證證據(jù)的應用能夠有效降低患者感染發(fā)生率。從作用機制分析，定植菌感染是ICU感染的主要原因，而氯己定可通過破壞細菌漿膜上的滲透屏障從而降低患者皮膚定植菌數(shù)量[25]，且殘留在皮膚表面的氯己定能夠維持24 h的殺菌效果[26]。本研究結果顯示，觀察組患者總體感染發(fā)生率(1.74%)低于對照組(3.55%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明基于循證的皮膚擦浴流程臨床應用效果好，可降低感染發(fā)生率。

3.2 應用皮膚擦浴流程對患者預后的影響

本研究結果顯示，兩組在患者病死率、ICU停留時間、機械通氣時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，住院總時間兩組比較有統(tǒng)計學意義，通過多因素分析，對年齡因素進一步校正，結果發(fā)現(xiàn)采用氯己定擦浴能夠有效降低感染發(fā)生率，但對住院總時間無影響。心臟外科手術患者自身的疾病情況和手術情況通常是影響預后的決定因素。對于心功能較差，需要長時間機械通氣輔助的患者，容易發(fā)生呼吸機相關性肺炎，當患者達到拔管標準時，肺部感染并不作為患者延遲拔管以及延遲轉(zhuǎn)出ICU的決定因素，因此患者機械通氣時間和ICU停留時間可能均無顯著差異。同樣，患者住院總時間往往與患者一般情況和病情恢復的能力有較大關系，如年齡、營養(yǎng)狀況等。此外，本研究在證據(jù)檢索的過程中，制定的檢索策略主要是針對感染預防的相關措施，而并非改善患者整體預后的護理措施。因此，上述證據(jù)能否改善患者預后還需要進一步驗證。

3.3 皮膚護理措施的選擇及不良事件分析

美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)建議，手術患者至少術前1 d采用清水和肥皂或皮膚消毒劑進行全身沐浴。心臟外科手術患者術前心功能一般較差，部分患者還需要嚴格臥床休息，而術后又存在手術切口、引流管留置等原因，不適合下床沐浴，研究表明，采用氯己定濕巾擦浴和沐浴具有相同的效果[8-9]，因此對心臟外科手術患者可以選擇濕巾擦浴方式替代全身沐浴。大多數(shù)研究將鼻腔清潔與皮膚擦浴結合，共同降低皮膚表面細菌定植，因此本研究觀察組同時采用氯己定或莫匹羅星進行鼻腔清潔。在濕巾擦浴的過程中，有患者發(fā)生疑似皮膚變態(tài)反應的情況。雖然本研究在樣本選擇時已排除對氯己定變態(tài)反應的患者，但結合皮膚科會診意見，分析原因可能是由于該患者之前未使用過氯己定類醫(yī)療用品，因此并不知道自身對氯己定有變態(tài)反應。在今后臨床應用過程中，首次擦浴時護士應嚴密觀察患者皮膚情況，尤其是患者機械通氣無法主訴皮膚不適時，需要護士在每次翻身時觀察全身皮膚情況，發(fā)現(xiàn)疑似變態(tài)反應立即停止擦浴并及時處理。

3.4 研究的不足與局限性

本研究存在一定的局限性。首先，在研究設計上，由于本研究為一項循證實踐研究，且考慮到實際臨床情景及患者的利益，本研究采用了非同期對照研究的方法，并未選擇隨機對照研究。其次，在樣本選擇方面，兩組患者基線存在一定差異，對照組年齡高于觀察組，這是由于心臟外科收治的患者在一定程度上具有季節(jié)性和時間性規(guī)律。最后，本研究樣本量仍相對較小，在今后的研究中，可通過多中心更大樣本量的隨機對照研究來降低各種潛在的偏倚風險，并進一步驗證基于循證的皮膚護理流程在臨床應用中成本和效益。