唐雪珊，趙海金，陸華文，趙夏海，李沂鋼，張瓊芳

(梧州市工人醫(yī)院眼科，廣西壯族自治區(qū) 梧州 543000)

1 臨床資料

患者女，40歲。因“雙眼視力下降10余天”于2019年7月19日來診并入住我科。患者10余天前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視力下降，伴眼球轉(zhuǎn)動痛、伴頭痛、四肢乏力，偶有惡心、嘔吐，無四肢麻木、大小便失禁等。曾于外院神經(jīng)內(nèi)科就診，行頭顱CT及MRI、MRA未見明顯異常，診斷為“緊張性頭痛”，予疏通循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)來診。既往史：近6年來反復出現(xiàn)雙眼一過性視力下降，每年7-8月發(fā)作，幾分鐘后可自行緩解，未予重視及治療。

入院查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)。視力：右眼0.15，矯正0.3；左眼0.2，矯正0.3。眼壓：右眼15 mmHg，左眼13 mmHg。雙眼瞳孔4×4mm，對光反射遲鈍，眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜平伏，視盤高度充血水腫，邊界模糊，隆起＞3D，視盤旁線狀出血，靜脈迂曲擴張，黃斑水腫，黃斑區(qū)可見視網(wǎng)膜皺褶及星芒狀滲出(圖1a、圖1b)。余眼部查體未見明顯異常。

圖1 a，右眼 圖1b，左眼

完善相關(guān)檢查：FFA：雙眼視盤淺層毛細血管擴張，彌漫組織著染，黃斑區(qū)未見熒光素滲漏(圖2a，圖2b)。OCT：雙眼視盤高度水腫，黃斑下積液。閃光VEP：雙眼P2波峰時延遲，振幅在正常范圍內(nèi)。血常規(guī)：血小板595×109/L↑；血流變：血粘度升高；余肝腎功能、風濕免疫、梅毒、腦脊液生化+常規(guī)等未見明顯異常。腰椎穿刺提示：腦脊液壓力高，腦壓300mmH2O。腦脊液+血清：APQ4抗體、MOG抗體及寡克隆蛋白抗體(-)。頭顱增強MRI+MRA+MRV：(1)左側(cè)乙狀竇、兩側(cè)橫竇及上矢狀竇顯影欠佳，并管腔狹窄、顯影中斷，靜脈竇走行區(qū)明顯強化，腦表面靜脈稍增多、增粗：靜脈竇炎并血栓形成；(2)腦MRA未見異常(圖3) 。

圖2 a，右眼 圖2b，左眼

考慮雙眼視盤水腫為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成導致的顱內(nèi)高壓引起。轉(zhuǎn)我院神經(jīng)內(nèi)科進一步完善相關(guān)檢查：血漿蛋白C活性：90%(參考值60%-140%)，抗凝血酶III：129%↑(參考值83%-128%)；蛋白S 活性：0.20%↓(參考值63.5%-149%)，其母親蛋白S活性45.7%，其大兒子蛋白S活性63.5%，其小兒子蛋白S活性42%。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶為天然的抗凝蛋白，缺陷極易導致血栓形成。予甘露醇降顱壓、低分子肝素鈣抗凝、抗血小板、調(diào)脂等治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視力明顯恢復，雙眼視盤水腫較前消退。

門診復查提示血小板異常增高，維持在700-800×109/L，后又于我院血液內(nèi)科住院治療，骨髓穿刺活檢結(jié)果：骨髓增殖性疾病，傾向于原發(fā)性血小板增多癥，伴骨髓纖維化，請結(jié)合臨床其他相關(guān)檢查。進一步完善相關(guān)基因檢測：未檢測到JAK2基因12號外顯子及CALR基因9號外顯子突變；JAK2基因V617F突變型：陰性。MPL基因：W515L突變型：陰性；W515K突變型：陽性?；蚪Y(jié)果及骨髓穿刺結(jié)果支持原發(fā)性骨髓纖維化診斷。

該病例診斷：(1)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；(2)遺傳性蛋白S缺陷癥；(3)原發(fā)性骨髓纖維化；(4)雙眼視盤水腫。予低分子肝素鈣及華法林等抗凝、降血小板、改善循環(huán)等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。門診隨診1年余，雙眼矯正視力恢復到1.0，眼壓正常，視盤水腫基本消退。

2 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓(cranial venous sinus thrombosis，CVST)是一組多種病因所致的腦靜脈系統(tǒng)疾病，是引起靜脈回流障礙和腦脊液吸收障礙的主要原因。病因或危險因素可區(qū)分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥；后者則多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯、血管壁損傷以及各種顱內(nèi)壓過低等有關(guān)，部分原因不明。本病主要的臨床表現(xiàn)有暈厥、頭痛、偏癱、視盤水腫及不同程度的意識障礙等[1]。視盤水腫是眼部最常見的癥狀，本病引起眼部癥狀的主要原因是由于靜脈回流受阻，顱內(nèi)壓增高[2]。數(shù)字減影血管造影(DSA) 是診斷的金標準，能清楚顯示顱內(nèi)靜脈竇閉塞的程度、部位及形態(tài)，并能測定靜脈竇顯影時間，但DSA 有創(chuàng)傷性，且費用較高，一般僅在MRI /MRV檢查不能確診時應用。在大多數(shù)情況下，MRI/MRV已可對CVST進行準確診斷，被認為是診斷和隨訪CVST的最佳手段[3]。

遺傳蛋白S(protein S，PS)是一種相對分子質(zhì)量為71x103的維生素k依賴性蛋白，它和蛋白C一樣，在生理抗凝血的調(diào)節(jié)過程中起著非常重要的作用[4]。活化的蛋白C和游離的蛋白S協(xié)同滅活凝血因子Ⅴa和凝血因子Ⅷa[5]。PS缺陷癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病，該病患者有反復靜脈血栓形成的危險性。本病例患者PS活性降低，其母親及小兒子的PS活性也降低，表明有家族遺傳傾向。該患者由于遺傳蛋白S缺陷，使凝血功能異常，導致血液高凝狀態(tài)，而使顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。使用了低分子肝素鈣、華法林等抗凝治療后，癥狀改善明顯。

原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)是由異常造血干細胞的克隆性增殖，導致進行性骨髓纖維化的一種骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)。PMF主要臨床表現(xiàn)包括進行性血細胞減少、髓外造血導致脾腫大、全身癥狀(如疲勞，盜汗，發(fā)熱)、惡液質(zhì)、骨痛、脾梗塞、瘙癢、血栓形成和出血等[6]。PMF通常與JAK2V617F、CALR、或MPL基因突變密切相關(guān)，故擬診為PMF的患者應進行以上3種基因突變的檢查[7]。本病例查基因MPL基因W515K突變型為陽性，基因結(jié)果及骨髓穿刺結(jié)果支持原發(fā)性骨髓纖維化診斷。原發(fā)性骨髓纖維化易導致血栓形成[8]，故這也是本病例顱內(nèi)靜脈血栓形成的原因之一。

本例患者以頭痛，伴視力下降、眼球轉(zhuǎn)動痛首診于外院神經(jīng)內(nèi)科，因行頭顱CT、MRI、MRA檢查未見明顯異常而誤診為緊張性頭痛，未曾行MRV或DWI等檢查進一步明確診斷。在臨床工作中，由于CVST 相對少見，容易誤診及漏診。該病誤診率高，許多臨床醫(yī)生較容易忽略血管性問題，多數(shù)患者CT及MRI檢查結(jié)果正常，排除了占位、腦梗等問題后，便不再繼續(xù)往下查找病因，而導致誤診、漏診的發(fā)生。如果眼科醫(yī)師熟悉本病的臨床特點，可減少漏診或誤診機會。本病例比較復雜，遺傳蛋白S缺陷、骨髓纖維化等多種因素作用，導致了顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，使顱內(nèi)靜脈受阻、顱內(nèi)壓力增高，從而導致了雙眼視盤水腫的發(fā)生。需聯(lián)合多學科一起，才能明確診斷和治療。

綜上所述，導致雙眼視盤水腫的原因很多。當患者以雙眼視盤水腫為表現(xiàn)入院時，我們需完善相關(guān)檢查，排除視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎、腫瘤壓迫、良性高顱壓綜合征、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等一系列疾病，開拓思路，抽絲剝繭，考慮各個方面，聯(lián)合多學科治療，避免誤診及漏診，為患者提供更好更準確的治療方案。