耿偉，王乾印，王烈宏*

(1.青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000；2.青海紅十字醫(yī)院婦科，青海 西寧 810000)

0 引言

盆腔器官脫垂(pelvvic organ prolapse，POP)對于女性而言是一個非常重要的健康問題，其定義為支持子宮、直腸、膀胱等盆腔臟器的盆底肌肉和筋膜由于退化、創(chuàng)傷等因素導致其支持薄弱，使其無法保持正常位置。Garey等[1]在一項調(diào)查中顯示，盆腔器官脫垂是經(jīng)產(chǎn)婦常見病，對婦女健康危害極大，其發(fā)病率在經(jīng)產(chǎn)婦女中占比超過50%。Olsen等在一項研究中得出約有11.1%的女性因盆腔器官脫垂接受手術(shù)治療，約有30%的患者需接受1次以上的手術(shù)治療[2-3]。治療盆腔器官脫垂的手術(shù)到目前為止尚無標準術(shù)式，很多方面還有爭議，子宮保留手術(shù)尚需深入研究，更需要各種實踐和循證醫(yī)學證據(jù)的支持[4-5]。目前把盆腔器官脫垂的手術(shù)大致分為三類：第一類是重建性手術(shù)：應(yīng)用病人自身的支持結(jié)構(gòu)；第二類是代償性手術(shù)：用永久性置入材料來彌補缺損結(jié)構(gòu)；第三類是封閉性手術(shù)：封閉或部分封閉陰道。在我國傳統(tǒng)概念認為將患者的子宮切除是治療子宮脫垂的首選方法，但子宮脫垂不只是單純的子宮從正常解剖位置下降，而是由于肌肉、韌帶、筋膜等多種因素造成的，單純的切除子宮，不能解決根本問題。Siddie等[6]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，將女性的子宮切除以后，其卵巢內(nèi)分泌功能減退比沒有子宮切除的女性提前4年出現(xiàn)。34%切除子宮的婦女其更年期癥狀會提前2年出現(xiàn)，這主要是因為卵巢的內(nèi)分泌功能主要依靠血供，將子宮切除以后使卵巢的血供減少50%-89%[7]。同時子宮切除以后增加了2%-45%陰道穹隆膨出發(fā)生機會，尤其重度的子宮脫垂進行單純的切除子宮造成陰道穹隆膨出的幾率更大，在臨床上更是一個棘手問題[8]。隨著社會的發(fā)展以及女性認知觀念的逐漸轉(zhuǎn)變，廣大女性要求保留子宮以保持較好體型和滿意的性生活[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展以及生物補片的出現(xiàn)，關(guān)于子宮脫垂的手術(shù)治療方法不斷被改進，新的術(shù)式不斷出現(xiàn)，如腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)、保留子宮的高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)、應(yīng)用生物補片的盆底重建術(shù)等，這些手術(shù)方法將盆底解剖結(jié)構(gòu)進行了重建，使復發(fā)率減小，但仍未達到完全治愈，在臨床上我們?nèi)匀幻媾R著不小的挑戰(zhàn)，需要進一步探索?，F(xiàn)將我院采用腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂報道如下。

1 手術(shù)報道

2018年2月25日一名48歲中年婦女以“發(fā)現(xiàn)陰道腫物脫出4月”為主訴，患者平素月經(jīng)規(guī)律。4月前患者吳明顯誘因出現(xiàn)外陰腫物脫出，勞累時下腹墜脹加重，休息時墜脹感覺緩解?；颊甙橛心蝾l、尿急、肛門墜脹感，無異常陰道出血等不適癥狀。入院完善相關(guān)化驗檢查。診斷為：陰道前壁重度膨出；子宮II度脫垂。(POP-Q：Aa+1.5，Ba+1.5，C+0.8，TVL 8.0，Ap 0，Bp 0)。經(jīng)過仔細咨詢后，患者選擇接受腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)。我們告知患者此手術(shù)的創(chuàng)新性并獲得患者知情同意。

手術(shù)所用材料：所用的網(wǎng)片為不可吸收的單纖聚丙烯網(wǎng)片，大 小 為10*15cm(規(guī) 格 型 號：SURGIMESH?XLIGHT)。將網(wǎng)片裁剪為(如圖1)所示。

圖1

首先建立氣腹，放置四個腹腔鏡端口，臍輪上作一切口置入10mmTrocar，建立氣腹置入30度腹腔鏡，兩側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處穿刺2個5mmTrocar，近臍2-3cm處左腹斜肌插入10mmTtocar。手術(shù)步驟如下；(1)打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露宮頸前壁長約4cm，經(jīng)所裁剪網(wǎng)片置入腹腔(圖2所示)；(2)將網(wǎng)片中心部分展平于宮頸前壁，用不可吸收線間斷縫合9針，將網(wǎng)片中心部分固定于宮頸前壁(圖3所示)；(3)于左側(cè)髂前上棘與臍連線中點偏外側(cè)2cm處為穿刺口，穿刺彎鉗至腹膜層(未穿透腹膜)(圖4所示)。在腹腔鏡的指引下沿腹壁層打腹膜隧道至子宮圓韌帶下方(圖5所示)；(4)腹腔鏡抓鉗穿透子宮圓韌帶下方至宮頸前壁解剖部位，經(jīng)網(wǎng)片長臂鉗夾沿腹膜隧道拉出腹壁穿刺口(圖6所示)；(5)右側(cè)同樣方法將網(wǎng)片長臂拉出腹壁穿刺口；(6)縫合膀胱腹膜反折，將網(wǎng)片中心部分進行腹膜化，以避免腸管粘連或擠壓(圖7所示)；(7)兩側(cè)調(diào)節(jié)拉緊網(wǎng)片長臂使子宮懸吊至正常解剖位置(距處女膜大于或等于6cm)，最后將網(wǎng)片長臂多余部分修剪并固定于側(cè)腹壁穿刺口。

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

手術(shù)時間為45分鐘，出血量15mL，術(shù)后(POP-Q：Aa-3，Ba-3，C-7，TVL 8.5，Ap -1，Bp-1)。無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后第三天病人出院。在接下來的12個月隨訪中患者無復發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。青海紅十字醫(yī)院目前用腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者約30例，均無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討論

子宮脫垂在中老年婦女中是最常見的疾病，已經(jīng)成為影響女性健康5種慢性病其中之一。子宮脫垂的主要臨床表現(xiàn)為腰困、小便異常、走路不便以及性生活質(zhì)量下降等。影響了約全世界40%不同年齡段、不同文化背景婦女的身心健康[10]。對于有癥狀的盆腔器官的脫垂，在臨床中主要以手術(shù)治療為主。盆腔器官脫垂的手術(shù)歷史悠久，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展盆底重建的新術(shù)式不斷被推出，但到目前為止，仍然沒有“金標準”術(shù)式。許多專家一致認為，現(xiàn)代外科手術(shù)逐漸走向了個體化的趨勢，特別是對于婦科手術(shù)方面而言，更應(yīng)該遵循個體化，其原因是手術(shù)部位比較特殊，必須考慮手術(shù)是否影響患者性生活質(zhì)量及生育問題[11]。

治療盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)有曼式手術(shù)、經(jīng)陰道子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)等，游珂等[12]在一項研究中指出，治療盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)遠期效果欠佳，術(shù)后36個月-60個月有癥狀復發(fā)幾率約為20%-30%。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下治療子宮脫垂的手術(shù)層出不窮。2010年Ling等[13]首次報道了腹腔鏡下腹膜外腹壁無張力懸吊術(shù)，此報道28例患者均根據(jù)盆腔器官定量分度法診斷為子宮脫垂II度及以上。術(shù)后6個月及術(shù)后12個月客觀治愈率分別為96.4%和94.6%，此術(shù)式唯一值得注意的并發(fā)癥是網(wǎng)片固定處腹壁有牽拉痛，但均可耐受，術(shù)后2月緩解。腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)是青海紅十字醫(yī)院對于治療子宮脫垂進行的一種新嘗試。側(cè)腹壁懸吊術(shù)在腹腔鏡可視下操作，術(shù)中操作無大血管。側(cè)腹壁懸吊術(shù)操作簡單，僅需要術(shù)者掌握腹腔鏡常規(guī)手術(shù)技巧。將網(wǎng)片兩長臂在腹腔鏡指引下拉出腹壁穿刺口，相當于使子宮又增加了兩條圓韌帶。

3 結(jié)論

到目前為止此手術(shù)我院一共做將近40例。腹腔鏡下側(cè)腹壁懸吊術(shù)是治療盆腔器官脫垂安全、可行的術(shù)式，對于想要保留子宮的患者來說，此手術(shù)是可以選擇。