李潔瓊

(青海省人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，青海 西寧 810007)

0 引言

由于外傷需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者日趨增多。腹部外傷由于創(chuàng)傷較大、圍手術(shù)期較長(zhǎng)，患者術(shù)后日常生活自理能力受影響較大。研究指出，圍手術(shù)期內(nèi)予外科住院患者高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)，可明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[1]。加速康復(fù)外科(ERAS)通過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，是一種圍手術(shù)期優(yōu)化護(hù)理模式，可最大程度地降低患者術(shù)后應(yīng)激。集束化護(hù)理將循證依據(jù)與護(hù)理措施進(jìn)行整合，在面對(duì)復(fù)雜疾病患者時(shí)，可優(yōu)化護(hù)理策略，改善疾病結(jié)局。本研究應(yīng)用基于循證護(hù)理制定ERAS的集束化護(hù)理策略，探討其應(yīng)用于普外科術(shù)后患者圍手術(shù)期的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2018年2月至2020年2月間我院普外科術(shù)后患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合普外科疾病診斷；②行普外科相關(guān)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位手術(shù)；②術(shù)后轉(zhuǎn)ICU；③心、腎、腦、肝等重要器官功能衰竭。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各54例。對(duì)照組男性28例，女性26例；年齡在51～78歲間，平均年齡(61.39±8.71)歲；手術(shù)時(shí)間在78～63min間，平均手術(shù)時(shí)間(96.34±25.74)min；術(shù)中出血量在45～115mL間，平均術(shù)中出血量(75.17±8.43)mL。試驗(yàn)組男性30例，女性24例；年齡在49～79歲間，平均年齡(61.59±8.05)歲；手術(shù)時(shí)間在82～165min間，平均手術(shù)時(shí)間(96.93±25.68)min；術(shù)中出血量在40～115mL間，平均術(shù)中出血量(75.88±8.67)mL。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。故具可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署《知情同意書》。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理。依據(jù)《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》[2]，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定具體的常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理方案：①術(shù)前宣教。講解加速康復(fù)外科意義，告知早期下床活動(dòng)的必要性，監(jiān)督實(shí)施戒煙戒酒；②術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前4h禁飲，術(shù)前8h禁食，常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備；③術(shù)中措施。采用加壓空氣加熱器、輸血輸液加熱裝置，維持術(shù)中患者體溫；④術(shù)后保障。術(shù)后采用腿部氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓，囑患者肛門排氣后進(jìn)流食，并逐漸向正常飲食過度，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)。

試驗(yàn)組予基于循證護(hù)理制定加速康復(fù)外科的集束化護(hù)理策略：①文獻(xiàn)檢索常見問題。以“普外科”、“加速康復(fù)外科”為檢索詞，在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2010年1月1日至2018年1月1日的已公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)。以“Hand surgery”、“enhanced recovery after surgery”、“ERAS”為檢索詞，在PubMed、Joanna Briggs Institute Library等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2010年1月1日至2018年1月1日的已公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索僅限于關(guān)鍵詞、題目、摘要，共檢索386篇文獻(xiàn)，并將高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期護(hù)理缺乏以下問題。缺乏統(tǒng)一術(shù)前宣講，缺乏規(guī)范化的術(shù)中保溫方案，缺乏良好呼吸功能鍛煉方案，缺乏術(shù)后早期督促患者下床活動(dòng)方案；②成立ERAS集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)。護(hù)理部主任為組長(zhǎng)，普外科護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，選拔骨干護(hù)士為組員，組成ERAS集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)；③制定ERAS集束化策略。術(shù)前宣教：患者入院時(shí)，由護(hù)士通過口述的方式向患者及家屬介紹ERAS的意義及具體實(shí)施內(nèi)容，并告知術(shù)后早期下床活動(dòng)的意義，保證患者對(duì)ERAS具有依從性。入院后監(jiān)督患者戒煙戒酒，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1d，由手術(shù)室護(hù)士介紹手術(shù)室環(huán)境，減少恐懼心理。術(shù)前3d，囑患者低脂飲食。術(shù)前一晚，囑患者口服麥芽糊精果糖液800mL。術(shù)前6h后禁食。術(shù)前4h，囑患者口服碳水化合物飲品。術(shù)前2h，囑患者口服麥芽糊精果糖液400mL。術(shù)前2h后禁飲。術(shù)中措施：采用保溫毯保溫。術(shù)后保障：患者返回病房后，在護(hù)士指導(dǎo)下，由家屬協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。采用腿部壓力泵，預(yù)防深靜脈血栓。待患者清醒后，囑患者主動(dòng)進(jìn)行下肢活動(dòng)。護(hù)士每2h協(xié)助患者拍背1次，并抬高床頭。術(shù)后1d，囑患者于病房下地活動(dòng)，每次10min，每天3次，每天下地活動(dòng)時(shí)間總時(shí)長(zhǎng)超過30min。術(shù)后2d，囑患者于走廊下床活動(dòng)，每次20min，每天3次，每天下地活動(dòng)時(shí)間總時(shí)長(zhǎng)超過60min。術(shù)后3d開始，每次活動(dòng)至少30min，每天至少6次，每天下地活動(dòng)時(shí)間總時(shí)長(zhǎng)超過180min。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間；②采用改良Barthel指數(shù)評(píng)分，評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)[3]。改良Barthel指數(shù)評(píng)分包括日常生活能力的10個(gè)方面，共100分。分?jǐn)?shù)越高提示日常生活活動(dòng)能力越好。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d的改良Barthel指數(shù)評(píng)分；③采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度。VAS共10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越高。比較兩組患者術(shù)后1d、術(shù)后3d的VAS評(píng)分；④比較兩組患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，具體包括肺部感染、切口感染、血液感染及其他感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。而所有的計(jì)數(shù)資料以率(n%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 評(píng)價(jià)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前，兩組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3d，試驗(yàn)組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1d、3d，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

組別 住院時(shí)間(d) 首次下床活動(dòng)時(shí)間(h) 改良Barthel指數(shù)評(píng)分(分) VAS評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1d 術(shù)后3d對(duì)照組(n=54) 12.82±2.47 37.54±5.21 97.63±2.16 54.36±7.85 4.15±0.85 2.84±1.06試驗(yàn)組(n=54) 10.29±1.68 27.93±4.26 97.82±2.24 68.71±10.54 4.07±0.79 2.92±0.93 t 6.22 10.49 0.45 8.02 0.51 0.42 P 0.00 0.00 0.65 0.00 0.61 0.68

2.2 兩組患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者發(fā)生肺部感染1例、切口感染1例、血液感染1例、其他感染1例，術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%(4/54)。對(duì)照組患者發(fā)生肺部感染2例、切口感染1例、血液感染2例、其他感染1例，術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(6/54)。兩組患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.44，P＞0.05)。

3 討論

普外科圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于患者預(yù)后具有重要影響?；谘C護(hù)理制定ERAS的集束化護(hù)理策略，是一種新型圍手術(shù)期干預(yù)措施。歐洲加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)已于2014年制定相關(guān)指南，但指南中并未有具體措施，僅為理論框架[4]。本研究，將指南與我國(guó)國(guó)情結(jié)合，基于循證護(hù)理制定ERAS的集束化護(hù)理策略，應(yīng)用于普外科術(shù)后患者圍手術(shù)期。

細(xì)化圍手術(shù)期宣教是十分必要的。研究證實(shí)，多媒體結(jié)合宣教手冊(cè)可提高患者圍手術(shù)期參與感，提升患者依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，在患者入院時(shí)，通過組會(huì)形式向患者進(jìn)行健康宣教，同時(shí)配合多媒體宣教，向患者告知ERAS方案的重要性。由責(zé)任護(hù)士，向患者進(jìn)行早期飲食宣教，指導(dǎo)患者低脂飲食，為術(shù)前腸道環(huán)境做準(zhǔn)備。術(shù)前，由手術(shù)室護(hù)士向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，緩解其恐懼感。研究表明，消化外科圍手術(shù)期中，術(shù)前2h禁飲，術(shù)前6h禁食已被證實(shí)為安全、可行的[5]。ERAS理念認(rèn)為，術(shù)前無(wú)需特殊進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可減少護(hù)理工作量與患者痛苦。本研究中，在術(shù)前對(duì)飲食進(jìn)行干預(yù)，如：術(shù)前數(shù)日，囑患者低脂飲食，并在手術(shù)前一晚、術(shù)前2h囑患者口服麥芽糊精果糖液。麥芽糊精果糖液成分單一，不含蛋白質(zhì)、脂肪、脂肪等，可在消化道內(nèi)于90min內(nèi)排空，有效緩解口渴等不適，減少術(shù)后胰島素抵抗。本研究中，試驗(yàn)組患者均安全、順利出院。提示：術(shù)前予飲食干預(yù)可安全替代常規(guī)腸道準(zhǔn)備。有學(xué)者指出，術(shù)中保溫可有效降低患者術(shù)中應(yīng)激水平，降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并縮短麻醉蘇醒時(shí)間，提高手術(shù)安全性[6]。本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后返回病房后，有一部分患者出現(xiàn)低體溫，試驗(yàn)組患者術(shù)后返回病房后，均未出現(xiàn)低體溫。且均未訴不適。提示：術(shù)中使用保溫毯可有效保持患者術(shù)中體溫，且安全性較高。研究指出，圍手術(shù)期早期干預(yù)，包括早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)，都是極為重要的[7]。普外科術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，是有諸多益處的，可緩解患者術(shù)后疲勞感。本研究中，待患者返回病房后，便制定詳細(xì)的早期下床活動(dòng)計(jì)劃，囑患者于病房下地活動(dòng)，由在病房?jī)?nèi)活動(dòng)逐漸延伸至走廊，活動(dòng)時(shí)間也逐步提高。本研究中，術(shù)后3d，試驗(yàn)組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組。提示：術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于患者提高胃腸功能恢復(fù)及日常生活自理能力。

綜上所述，基于循證護(hù)理制定ERAS的集束化護(hù)理策略應(yīng)用于普外科患者圍手術(shù)期，可明顯加快患者首次下床時(shí)間，提高日常生活活動(dòng)能力，縮短住院時(shí)間，減少感染并發(fā)癥發(fā)生率。