陸勤康，王盛展，杜超

(溫州醫(yī)科大學，浙江 溫州 325000)

0 引言

淚囊鼻腔吻合術被認為是治療鼻淚管阻塞的金標準。早在1893年，考德威爾描述了鼻內路淚囊鼻腔吻合術的療效優(yōu)于外路淚囊鼻腔吻合術。[1]然而，在淚囊鼻腔吻合術中使用硅膠管置入仍存在許多潛在問題，包括患者不適、過早脫垂、肉芽組織增生、鼻出血、纖維粘連、淚小管炎和醫(yī)療成本增加。[2]所以在手術中置入硅膠管的必要性仍有爭議。先前的一些薈萃分析[3-5]并沒有顯示出內路和外路鼻腔淚囊吻合術的統(tǒng)計學差異。此次薈萃分析意在檢索納入所有相關的隨機臨床對照試驗來分析鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術聯合硅膠管置入治療原發(fā)性鼻淚道阻塞是否會獲得更大收益。

1 方法

本次研究采用隨機效應模型進行薈萃分析來評估鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術聯合硅膠管置入治療原發(fā)性鼻淚道阻塞的成功率。截至到2020年10月，對關鍵詞“stent”、“silicone”、“Endoscopic dacryocystorhinostomy” 和“nasolacrimal duct obstruction”進行了全面的文獻搜索策略，并對每個數據庫進行了檢索策略調整以獲得更高的靈敏度。分別獨立檢索了5個數據庫(PubMed，Embsae，SinoMed-CBM，Cochrane Central Register of Controlled Trials and Web of Science)的文獻、會議摘要及會議報告。檢索語言沒有限制。此外，還檢查了已納入文獻的參考列表，以確保文獻的全面檢索。

納入標準：(1)所有病例都明確診斷原發(fā)性鼻淚道阻塞的隨機臨床對照實驗；(2)干預組和對照組采用鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術聯合或者不聯合硅膠管置入治療；(3)所有病例具有明確拔管時間及隨訪時間。

排除標準：(1)先天性、復發(fā)性鼻淚道阻塞或合并鼻淚道內腫瘤等影響正常解剖結構；(2)外路鼻腔淚囊吻合術或者鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術聯合激光及絲裂霉素等其他輔助治療；(3)非臨床隨機對照實驗、病例報告及綜述。

本研究結局指標是手術成功率，評判標準為患者術后主觀癥狀(溢淚或分泌物增多癥狀的消失)的改善和客觀淚道通暢程度(熒光素染料消失實驗和淚道沖洗實驗)。

數據收集和分析由兩名文獻審查人員進行，分別獨立篩選符合條件的研究的標題和摘要進行檢索，匯總排除了重復研究和無關研究，最終決定納入哪些研究。其中對納入的研究收集的變量數據包括：研究的基線特征、研究類型、患者數量、手術干預類型，成功定義、拔管時間和隨訪時間(表1)。

表1 納入研究中提取的數據資料

本研究的質量評估使用考克蘭綜述的“偏倚風險”工具[6]進行評估。該工具使用六個獨立的條件，每個條件都根據標準進行分類。兩位作者獨立評估了每項研究中的偏倚風險，對于評估中產生的任何分歧都通過討論來解決。

統(tǒng)計分析是使用RevMan 5.4軟件進行，治療成功率作為二分類變量進行測量，并以95%置信區(qū)間(CI)的優(yōu)勢比(OR)、森林圖及漏斗圖進行分析。通過檢查研究的細節(jié)來驗證臨床異質性，使用卡方檢驗測試結果及統(tǒng)計異質性(I2)進行測試，P≤ 0.1認為具有統(tǒng)計學意義。[7]I2=0表明缺乏異質性的情況下，使用固定效應模型。如果I2大于零，則應用隨機效應模型。I2＞75%表明存在顯著的異質性，則認為納入的研究是不恰當的。

2 結果

文獻檢索了394篇文章，其中173篇重復文章在初步篩選后被排除在外，另外186篇在評估標題和摘要后排除，因為它們與本次研究主題無關。在34篇可能被納入的文章中，3篇是回顧性研究，11篇是系統(tǒng)綜述，2篇是非隨機研究，2篇是病例匯報。因此，最后選擇了符合納入標準的15項臨床試驗，并將其納入本薈萃分析(圖1)。對1166名患者總共行1175例手術，其中591例手術中放置了硅膠管，584例手術中沒有放置硅膠管(表1)。平均隨訪3-14個月，最長隨訪時間長達8年左右。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1顯示了納入研究中提取的數據資料，所有研究中發(fā)現鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術手術方式略有差異，一些研究中使用鼻鏡光源透照來引導鼻內手術切口的位置，另一些研究中使用黏膜瓣方式。[8-10]然而比較這些差異并不具有統(tǒng)計學意義，所以認為納入的所有研究中采取的手術技術是相同的。

圖2顯示了納入本研究中的偏倚風險評估。所有研究將“置管組”和“非置管”組進行隨機分組。僅有兩項研究采用了盲法分配，[8,11]手術中在淚囊完全打開后隨機選擇是否使用硅膠管置入。在術后隨訪評估過程中，由于硅膠管對患者和醫(yī)生都是可見的，所以在術后評估中很難實現盲法，納入的研究中沒有發(fā)現術后采用盲法評估的例子。本次薈萃分析的主要結果是手術后通過客觀/主觀方法評估的手術成功率(圖3)。

圖2 納入研究的偏倚風險評估

圖3顯示總共納入15項研究評估了1175例手術的結果的森林圖，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合置管成功率約94.1%，而非置管的鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術成功率約89.4%。對每項研究的單獨分析表明，有2篇研究[12,13]數據支持鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合硅膠管置入具有更好的收益(OR:2.49；95%CI:1.05-5.92，OR：10.07；95%CI:1.19-85.57)。在其他研究中，95%置信區(qū)間與無效線相交，因此顯示兩種干預之間沒有統(tǒng)計差異。對所有15項研究綜合分析表明，10項研究的95%置信區(qū)間雖與無效線線相交，但是總的效應量均位于無限線右側，提示術中聯合置管更傾向于手術成功率的提高。因此在綜合15項研究匯總分析優(yōu)勢比(OR)1.85，95%置信區(qū)間[CI]：1.21-2.83，與非置管相比鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合置管能獲得更高成功率。然而，因為置信區(qū)間非常接近無效線(1.21)，統(tǒng)計學證據比較薄弱。

3 討論

此次研究分析結果表明，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合硅膠管置入增加了手術的成功率。匯總納入所有研究分析得出鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合置管手術成功率約94.1%，而非置管的鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術成功率約89.4%，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合硅膠管置入成功率在統(tǒng)計學上相對非硅膠管置入有4.7%的提高，然而，95%置信區(qū)間非常接近無效線(1.21)，表明統(tǒng)計學證據比較薄弱。之前發(fā)表的薈萃分析[4，14-16]的置信區(qū)間結果均有超過無效線的情況，說明了硅膠管置入的聯合使用沒有帶來更大的收益。2016年發(fā)表的包含300例患者的大樣本研究指出聯合置管確實降低了鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后的失敗率[12]。但是其他小樣本研究發(fā)現聯合硅膠管置入手術成功率與非硅膠管置入之間并沒有統(tǒng)計學差異[11，17-24]。

鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術中硅膠管的使用長期來是存在爭議的，一些研究中報道了硅膠管的置入有利于維持吻合口的開放[25-27]。另外一些研究也報告了置管相關并發(fā)癥導致失敗率較高[3,22]。目前能采用高質量的盲法降低偏倚影響的研究還是比較少。樣本量過少導致置信區(qū)間寬，以及硅膠管置入中硅膠管外露難以掩蓋術后評估，這些因素都會降低證據水平。因此獲得更高的證據支持還需要更多大樣本高質量的隨機對照研究。

本研究的一些局限性包括樣本人群的差異、年齡范圍廣、缺乏標準化的手術流程、并不固定的硅膠管取出時間、隨訪時間和手術成功的不同定義。優(yōu)勢在于使用了嚴格標準納入非常相似的研究，排除了可能影響手術成功率的混雜因素，如急性淚囊炎發(fā)作、絲裂霉素或激光輔助等治療。

總之，本次研究發(fā)現，聯合硅膠管置入提高了鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療原發(fā)性鼻淚道阻塞的手術成功率，未來還需要更多大樣本的隨機對照研究來提供更有力的證據。