何滿蘭，何 虹，楊 鑫

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西330006

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injury，MARSI）是指醫(yī)用粘膠移除后出現(xiàn)的持續(xù)性紅斑和/或其他皮膚異常[1]。常見類型有機(jī)械性皮膚損傷、接觸性皮炎、過敏性皮炎等[2]。研究顯示，MARSI日患病率為3.4 %～25.0 %，平均患病率為13.0 %；MARSI發(fā)生率為8%～30%[3-4]。MARSI發(fā)生率因研究對象的不同而有所差異，老年人群MARSI發(fā)生率為15.50 %[4]，小兒MARSI發(fā)生率為17.00 %[5]，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）病人MARSI發(fā)病率為10.96 %[6]，腫瘤病人MARSI發(fā)生率為29.83 %[7]。MARSI的發(fā)生不僅會破壞皮膚完整性，還會引起病人的疼痛與不適感，導(dǎo)致局部感染，增加護(hù)理費(fèi)用，降低病人的生活質(zhì)量，甚至造成病人的非計劃性拔管。因此，預(yù)防與減少M(fèi)ARSI的發(fā)生至關(guān)重要，已有研究顯示，護(hù)理人員重視MARSI的預(yù)防與護(hù)理，識別其危險因素是預(yù)防MARSI的首要環(huán)節(jié)[8-9]。但目前關(guān)于病人發(fā)生MARSI危險因素的研究結(jié)論不同，因此，本研究旨在通過Meta分析明確住院病人發(fā)生MARSI的危險因素，為臨床早期預(yù)防MARSI的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù) 據(jù) 庫（Chinese BioMedical Literature Database，CBM）、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2020年5月31日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文關(guān)鍵詞為“醫(yī)用粘膠劑/膠帶/敷料”“醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷/過敏性皮炎/接觸性皮炎/皮膚撕裂傷/張力性損傷”“危險因素/影響因素/相關(guān)因素/風(fēng)險/預(yù)測因素”。英文關(guān)鍵詞為“medical adhesive/adhesive tape/dressing”“medical adhesive-related skin injury/MARSI/allergic dermatitis/contact dermatitis/skin tear/tension damage”“risk factors/influence factors/related factors/dangerous factors”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為使用醫(yī)用粘膠劑的住院病人，年齡≥18歲，病種不限；②研究內(nèi)容為MARSI的危險因素；③研究類型為隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究；④MARSI診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；⑤中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報道的文獻(xiàn)；②原始研究中的數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化與應(yīng)用；③無法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)及提取信息，并進(jìn)行交叉核對，出現(xiàn)疑問或意見不一致時，討論后決定或咨詢第3方意見。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究類型、研究對象、樣本量、研究類型、危險因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 隊列研究和病例對照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]進(jìn)行評價，該量表包括兩個部分，分別適用于評價隊列研究和病例對照研究，每部分均有3個項目，分別為研究對象選擇、組間可比性、結(jié)果或暴露因素測量。其中研究對象選擇4個條目（4分），組間可比性1個條目（2分），結(jié)果測量3個條目（3分）。NOS采用半量化星級系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險，滿足評價標(biāo)準(zhǔn)得1顆星，1顆星代表1分，總分為9分。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[11]，包括11個條目，分別以“是”“否”及“不清楚”回答。每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成，若意見不一致則討論后決定或咨詢第3方意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用RevMan5.3 軟件對納入的16個危險因素進(jìn)行分析。二分類變量資料采用比值比（OR）及95%CI表示，連續(xù)性變量資料選擇均方差（MD）及95%CI表示。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.1 ，I2＜50%則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1 ，I2≥50%，各研究間異質(zhì)性較大，選用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若結(jié)果仍不同質(zhì)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并量。采用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)1 333篇，其中英文文獻(xiàn)1 034篇，中文文獻(xiàn)299篇。采用Note-Express軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后，獲得981篇，閱讀題目與摘要后初篩獲得文獻(xiàn)107篇，進(jìn)一步閱讀全文后，排除研究數(shù)據(jù)無法提取、無法獲得全文、研究對象及研究內(nèi)容不符合的87篇文獻(xiàn)，最終納入20篇文獻(xiàn)[4,6-7，12-28]，共7 736例研究對象。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價 納入的20篇文獻(xiàn)中，橫斷面研究11篇，病例對照研究4篇，隊列研究5篇。采用NOS評價病例對照研究和隊列研究，NOS評分為6～8分，高質(zhì)量（≥7分）文獻(xiàn)6篇。根據(jù)AHRQ評價橫斷面研究，高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 性別16項研究[4,6,12-17,19-21,23,25-28]報告了性別與MARSI的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=72%），采用敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯改變，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，性別不是住院病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=1.22 ，95%CI（0.86 ，1.72 ），P=0.27 ]。

2.3.2 年齡≥50歲6篇文獻(xiàn)[7,18,20,24,26-27]報告了年齡≥50歲對MARSI的影響，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.04 ，I2=57%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，年齡≥50歲不是住院病人發(fā)生MARSI的危 險 因 素[OR=1.19 ，95%CI（0.83 ，1.69 ），P=0.34 ]。經(jīng)敏感性分析，排除林素蘭等[18]的研究后，年齡≥50歲是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=1.41 ，95%CI（1.10 ，1.81 ），P=0.007 ，I2=13%]。因敏感性分析前后結(jié)果不一致，論證強(qiáng)度較弱，故尚不能確定年齡是否為其危險因素。

2.3.3 過敏史11項研究[13-15,18,20-23,26-28]報告了過敏史與MARSI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=90%），經(jīng)敏感性分析，4項研究[13,18,20-21]是異質(zhì)性的主要來源，排除這4項研究后，過敏史是住院病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=7.00 ，95%CI（5.62 ，8.71 ），P＜0.000 01，I2=35%]。見圖2。

圖2 過敏史與MARSI關(guān)系的森林圖

2.3.4 BMI 2項 研 究[26-27]報 告 了BMI≥28 kg/m2與MARSI的關(guān)系，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.38 ，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，BMI≥28 kg/m2是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=2.43 ，95%CI（1.62 ，3.65 ），P＜0.000 1]。見圖3。

圖3 BMI與MARSI關(guān)系的森林圖

2.3.5 睡眠質(zhì)量4項研究[13,26-28]報告了睡眠質(zhì)量與MARSI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.000 8，I2=82%），經(jīng)敏感性分析，吳紹勇等[26]是異質(zhì)性的主要來源，排除該項研究后，睡眠質(zhì)量差是住院病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=0.51 ，95%CI（0.29 ，0.87 ），P=0.01 ，I2=25%]。見圖4。

圖4 睡眠質(zhì)量與MARSI關(guān)系的森林圖

2.3.6 糖尿病8項研究[12-17,20,28]報告了糖尿病與MARSI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.03 ，I2=55%），排除王錚等[14]的研究后，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.87 ，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，糖尿病不是病人發(fā)生MARSI的 危 險 因 素[OR=1.24 ，95%CI（0.90 ，1.72 ），P=0.19 ]。

2.3.7 Braden評 分4項 研 究[6,16-17,21]報 告 了Braden評分與MARSI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=89%）。經(jīng)敏感性分析，2項研究[16-17]是異質(zhì)性的主要來源，排除這2項研究后，Braden評分低是病人發(fā)生MARSI的危險因素[MD=-1.99，95%CI（-2.64 ，-1.34 ），P＜0.000 01，I2=14%]。見圖5。

圖5 Braden評分與MARSI的關(guān)系的森林圖

2.3.8 血清清蛋白3項研究[6,15,22]報告了血清清蛋白＜35 g/L與MARSI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.28 ，I2=22%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，血清清蛋白＜35 g/L是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=1.91 ，95%CI（1.47 ，2.47 ），P＜0.000 01]。見圖6。

圖6 血清清蛋白與MARSI關(guān)系的森林圖

2.3.9 皮膚水腫4項研究[6,12,21-22]報告了皮膚水腫與MARSI的關(guān)系，各研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=95%），經(jīng)敏感性分析，何嬌波等[21]是異質(zhì)性的主要來源，排除此研究后，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.40 ，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，皮膚水腫是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=2.92 ，95%CI（2.22 ，3.83 ），P＜0.000 01]。見圖7。

圖7 皮膚水腫與MARSI關(guān)系的森林圖

2.3.10 皮膚干燥2項研究[12,18]報告了皮膚干燥與MARSI的關(guān)系，Meta分析結(jié)果顯示，皮膚干燥不是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=1.71 ，95%CI（0.69 ，4.24 ），P=0.25 ，I2=52%]。

2.3.11 皮膚潮濕2項研究[12,18]報告了皮膚潮濕與MARSI的關(guān)系，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.38 ，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，皮膚潮濕是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=3.85 ，95%CI（2.58 ，5.75 ），P＜0.000 01]。見圖8。

圖8 皮膚潮濕與MARSI關(guān)系的森林圖

2.3.12 放射治療史3項研究[15,20-21]報告了放射治療史與MARSI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），采用敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯改變，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，放射治療史不是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=20.02 ，95%CI（0.36 ，1 114.21 ），P=0.14 ]。

2.3.13 導(dǎo)管材質(zhì)4項研究[13,15,27-28]報告了導(dǎo)管材質(zhì)與MARSI的關(guān)系，各研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=94%），采用敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯改變，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果，顯示，導(dǎo)管材質(zhì)對MARSI的發(fā)生沒有影響[OR=1.59 ，95%CI（0.17 ，14.74 ），P=0.68 ]。

2.3.14 敷貼類型4項研究[13,15,27-28]報告了敷貼類型與MARSI的關(guān)系，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.000 2，I2=84%）。經(jīng)敏感性分析，2項研究[13,27]是異質(zhì)性的主要來源，排除該2項研究后，3M透明敷料是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=1.93 ，95%CI（1.10 ，3.36 ），P=0.02 ，I2=0%]。見圖9。

圖9 敷貼種類與MARSI關(guān)系的森林圖

2.3.15 穿刺次數(shù)2項研究[15,20]報告了穿刺次數(shù)與MARSI的關(guān)系，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.41 ，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)≥2次是病人發(fā)生MARSI的危險因素[OR=1.92 ，95%CI（1.18 ，3.14 ），P=0.009 ]。見圖10。

圖10 穿刺次數(shù)與MARSI的關(guān)系森林圖

2.3.16 置管季節(jié)2項研究[18,20]報告了置管季節(jié)與MARSI的關(guān)系，結(jié)果顯示，置管季節(jié)不是病人發(fā)生MARSI的 危 險 因 素[OR=0.60 ，95%CI（0.21 ，1.69 ），P=0.34 ]。

2.4 發(fā)表偏倚檢測 當(dāng)Meta分析的研究個數(shù)≥10時采用漏斗圖進(jìn)行分析。本研究以“性別”因素繪制漏斗圖，結(jié)果顯示圖形兩邊分布基本對稱，發(fā)表偏倚可能性較低。見圖11。

圖11 漏斗圖

3 討論

3.1 增加住院病人MARSI風(fēng)險的病人因素 納入分析的病人因素有性別、年齡≥50歲、過敏史、BMI、睡眠狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)過敏史、BMI、睡眠質(zhì)量是住院病人發(fā)生MARSI的危險因素，年齡≥50歲、性別是否能增加病人MARSI發(fā)生的風(fēng)險尚無法確定?，F(xiàn)有研究表明，有過敏史的病人發(fā)生MARSI風(fēng)險更高，因過敏體質(zhì)的病人免疫反應(yīng)的靈敏度和特異度超出正常的程度和范圍，一旦接觸消毒劑和敷料等外來物質(zhì)，易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)[15,29]，與本研究結(jié)論一致。肥胖病人脂肪細(xì)胞增大，以及吞噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞浸潤等炎性反應(yīng)的發(fā)生，脂肪因子分泌增多，從而增加接觸性皮炎風(fēng)險[27]。黃彩霞[19]研究 指 出，BMI越 小發(fā)生MARSI風(fēng) 險越大，可能與本研究僅納入2篇文獻(xiàn)分析有關(guān)，關(guān)于BMI與MARSI的關(guān)系尚需未來進(jìn)一步驗證。睡眠質(zhì)量可直接影響病人的精神狀態(tài)，好的睡眠狀態(tài)能調(diào)節(jié)皮膚局部水蒸氣傳輸速率，從而改善皮膚潮濕情況，降低接觸性皮炎發(fā)生率[27]。研究顯示，年齡（≥50歲）是腫瘤住院病人發(fā)生MARSI的危險因素[30]。老年病人上皮層變薄，水分流失，真皮表皮交界處的內(nèi)聚力減弱，膠原蛋白和彈性纖維蛋白減少，皮膚彈性及修復(fù)能力降低，受摩擦力與剪切力作用易發(fā)生MARSI[17,24]，但本Meta分析在敏感性分析前后結(jié)論不一致，研究結(jié)果缺乏穩(wěn)健性，故年齡與MARSI的關(guān)系尚需更多研究進(jìn)一步驗證。多項研究指出女性更易發(fā)生MARSI[31-32]，因女性病人皮膚細(xì)膩，皮膚角質(zhì)層較男性薄弱，但本Meta分析顯示性別并非MARSI的危險因素，未來仍需進(jìn)一步探討。

3.2 增加住院病人MARSI風(fēng)險的疾病因素 納入分析的疾病因素有糖尿病、Braden評分、血清清蛋白、皮膚水腫、皮膚干燥和皮膚潮濕。經(jīng)Meta分析，Braden評分低、血清清蛋白＜35 g/L、皮膚水腫、皮膚潮濕是病人發(fā)生MARSI的危險因素，使發(fā)生MARSI的 風(fēng) 險 分別增加 了1.99 倍、1.91 倍、2.92 倍和3.85 倍。合并糖尿病、皮膚干燥是否能增加病人MARSI發(fā)生的風(fēng)險尚無法確定。Braden評分能夠很好地反映壓力性損傷的風(fēng)險程度，Braden評分越低，MARSI風(fēng)險越高，壓瘡越嚴(yán)重，可能與皮膚受壓處血流減少、活動能力下降、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[6]。何嬌波等[21]研究表明，血清清蛋白越低病人MARSI發(fā)生率越高，主要因為血清清蛋白是反映個體營養(yǎng)水平的重要指標(biāo)，清蛋白下降會導(dǎo)致機(jī)體及皮膚營養(yǎng)的供給不足，進(jìn)而引起皮膚抵抗力下降。同時，清蛋白低于正常會引起細(xì)胞內(nèi)液外滲，造成局部皮膚水腫和韌性下降，更易發(fā)生MARSI[33]。皮膚水腫增加病人MARSI發(fā)生的原因與皮膚營養(yǎng)與血液供應(yīng)不足使皮膚抵抗力下降、皮膚張力增大致使真皮層之間的黏附力小于皮膚與粘膠劑之間的附著力、水腫消退期局部皮膚收縮使皮膚上的膠粘劑會對皮膚產(chǎn)生反向剪切力有關(guān)[22,34-36]。研究表明，PICC置管病人潮濕環(huán)境下MARSI發(fā)生率高達(dá)35.3 %，當(dāng)皮膚表面受到滲出液、汗液、消毒液等潮濕物質(zhì)的刺激時，皮膚角質(zhì)層通透性增加，皮膚抵抗力下降，容易引發(fā)炎癥反應(yīng)，使MARSI風(fēng)險增加[18]。李海英等[12]研究結(jié)果顯示，皮膚干燥是MARSI的危險因素，但本研究對2篇文獻(xiàn)綜合分析結(jié)果顯示，皮膚干燥與MARSI的發(fā)生無關(guān)，可能與本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)，皮膚干燥與MARSI的關(guān)系后期尚需進(jìn)一步驗證。

3.3 增加住院病人MARSI風(fēng)險的其他因素 包括放射治療史、導(dǎo)管材質(zhì)、敷貼類型、穿刺次數(shù)和置管季節(jié)。本Meta分析顯示，敷貼類型、穿刺次數(shù)（≥2次）是MARSI發(fā)生的影響因素，放射治療史、導(dǎo)管材質(zhì)、置管季節(jié)是否能增加病人MARSI的風(fēng)險尚無法確定。施樂輝（Ⅳ3000）透明貼膜具有高潮氣通透率和粘膠殘留少的特性，能夠隔離細(xì)菌，減少傷口浸漬，降低對病人皮膚的敏感性，而3M透明敷料通透性較差且不易清潔，故使用施樂輝（Ⅳ3000）透明貼膜的病人MARSI的發(fā)生率低于3M透明敷料，與多項研究結(jié)果[37-38]一致，結(jié)論較為可靠。PICC置管是有創(chuàng)操作，穿刺次數(shù)的增多會使病人穿刺處皮膚創(chuàng)傷概率增加，加上高齡、合并疾病等因素，更易增加MARSI的風(fēng)險[20]，建議PICC置管護(hù)士提高穿刺技術(shù)水平。黃賽艷等[15]指出，放射治療史是MARSI的獨立風(fēng)險因素，放射治療會損傷皮膚內(nèi)在結(jié)構(gòu)，從而使皮膚變薄、萎縮、軟組織纖維化，使局部皮膚損傷。但本研究Meta分析顯示，放射治療史不是MARSI的危險因素，可能與納入研究數(shù)量較少有關(guān)，尚需更多研究進(jìn)一步證實放射治療史和MARSI的關(guān)系。

3.4 局限性 本研究部分危險因素納入研究數(shù)量較少，如BMI、穿刺次數(shù)、置管季節(jié)、放射治療史等僅有2篇或3篇文獻(xiàn)，無法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚；研究中發(fā)現(xiàn)民族、急性生理與慢性健康狀況評分等對病人MARSI有一定的影響，但因僅有單篇文獻(xiàn)報道而無法合并數(shù)據(jù)分析；納入研究間存在異質(zhì)性，個別指標(biāo)研究結(jié)果不穩(wěn)健，一定程度上影響了結(jié)果可信度。因此，后期需開展高質(zhì)量大樣本的前瞻性隊列研究予以驗證。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，過敏史、BMI≥28 kg/m2、睡眠質(zhì)量差、Braden評分低、血清清蛋白＜35g/L、皮膚水腫、皮膚潮濕、敷貼類型（3M透明敷貼）、穿刺次數(shù)（≥2次）是住院病人發(fā)生MARSI的危險因素。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意識別MARSI高危人群，積極采取針對性的措施。鑒于本研究的局限性，后期需開展高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步驗證和完善。