郭 然 胡琳琳 胡志民 趙 琪 劉遠(yuǎn)立

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院&北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京 100730

患者滿意度調(diào)查是評價患者就醫(yī)體驗最直接的方式，對改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)院競爭力具有重要意義，同時其也會進(jìn)一步影響患者對醫(yī)療服務(wù)的選擇和利用[1-2]。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）與《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018—2020 年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73 號）等文件，在分級診療背景下，我國對于三級中醫(yī)類綜合醫(yī)院（以下簡稱“中醫(yī)醫(yī)院”）和綜合醫(yī)院的定位和改善醫(yī)療服務(wù)的政策關(guān)注點與重點基本一致。但中醫(yī)和西醫(yī)的診療方式和優(yōu)勢病種不同，患者對于中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的服務(wù)需求和就醫(yī)體驗的關(guān)注和側(cè)重點不同，因此中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)的側(cè)重點也應(yīng)有所不同?，F(xiàn)有文獻(xiàn)多從整體角度對中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院進(jìn)行分析，或僅單獨針對某類醫(yī)院，未涉及兩類醫(yī)院患者就醫(yī)體驗的比較研究，缺乏對兩類醫(yī)院患者滿意度關(guān)鍵驅(qū)動優(yōu)勢因素和劣勢因素的對比分析[3-5]。因此本文聚焦我國三級中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的門診患者，通過比較其關(guān)鍵驅(qū)動因素的異同，從而對兩類醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)分別提出針對性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年3 月18 日—3 月31 日，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院受國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局委托，在全國除特別行政區(qū)和兵團(tuán)外的31 個?。ㄊ?、自治區(qū)、直轄市）的37 家綜合醫(yī)院和37 家中醫(yī)醫(yī)院（北京地區(qū)7 家，均為委屬管與局屬管醫(yī)院；其余省市各1 家，均為各省省中醫(yī)院、省人民醫(yī)院和省立醫(yī)院且均在同一城市）開展“改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三方評估”。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在各醫(yī)院主要出口處采用方便抽樣的方式抽取200 余名已完成基本就醫(yī)流程的患者開展?jié)M意度調(diào)查，排除急診患者、特需門診患者、拒答或未完全作答者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 門診患者滿意度調(diào)查問卷由課題組自主設(shè)計并進(jìn)行兩輪專家咨詢論證，問卷內(nèi)容包括患者基本信息（如性別、年齡等）與滿意度評價指標(biāo)（包括醫(yī)務(wù)服務(wù)、就診流程和就診環(huán)境3 個維度共14 條指標(biāo)）。其中滿意度指標(biāo)采用Likert 5 級評分表，1～5 分分別對應(yīng)“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”。問卷內(nèi)部一致性Cronbach’s α=0.932，KMO=0.950，Bartlett 球形檢驗P ＜0.001，信效度良好。問卷設(shè)置在“健康中國”公眾號內(nèi)，問卷填寫后由后臺自動生成數(shù)據(jù)。

1.2.2 重要性矩陣分析 重要性矩陣是當(dāng)前分析滿意度關(guān)鍵驅(qū)動因素的常用方法，是結(jié)合具體測量指標(biāo)評價結(jié)果對滿意度結(jié)果的影響程度，是對具體測量指標(biāo)作進(jìn)一步細(xì)分的方法[6-7]。該方法以各維度滿意度指標(biāo)對患者總體滿意度的影響程度（重要性）為縱坐標(biāo)，各指標(biāo)滿意度為橫坐標(biāo)建立矩陣，利用重要性和滿意度的中位數(shù)將矩陣分為四個區(qū)域：關(guān)鍵優(yōu)勢區(qū)、優(yōu)先改進(jìn)區(qū)/關(guān)鍵劣勢區(qū)、次要改進(jìn)區(qū)和錦上添花區(qū)（圖1），從而體現(xiàn)被評價對象的關(guān)鍵優(yōu)勢和改進(jìn)的優(yōu)先級[8-9]。

圖1 重要性矩陣結(jié)構(gòu)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以“患者本次就診的總體滿意度”作為因變量，各維度滿意度均值作為自變量，采用偏最小二乘回歸求得各滿意度指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)作為其重要性，從而構(gòu)建兩類醫(yī)院的重要性矩陣。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

共收集門診患者問卷16 113 例，其中有效問卷14 833 例（中醫(yī)醫(yī)院6770 例，綜合醫(yī)院8063 例），有效率為92.06%（中醫(yī)醫(yī)院為91.25%，綜合醫(yī)院為92.74%）。中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院門診被調(diào)查患者的社會人口學(xué)特征分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.01）。見表1。

表1 門診被調(diào)查患者社會人口學(xué)特征分布

2.2 中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院各滿意度指標(biāo)得分比較

中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院在醫(yī)護(hù)情感關(guān)懷、診療服務(wù)、休息等候區(qū)環(huán)境和總體滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院各滿意度指標(biāo)得分比較（分，±s）

表2 中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院各滿意度指標(biāo)得分比較（分，±s）

2.3 滿意度重要性矩陣分析

根據(jù)滿意度得分和偏最小二乘回歸結(jié)果分別構(gòu)建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的重要性矩陣，以兩類醫(yī)院門診患者各滿意度指標(biāo)得分的中位數(shù)（x=4.405）和重要性中位數(shù)（y=0.053）對矩陣進(jìn)行區(qū)域劃分。比較矩陣得出，兩類醫(yī)院的共同關(guān)鍵優(yōu)勢包括A5 診療服務(wù)、A4 醫(yī)護(hù)情感關(guān)懷及C2 院內(nèi)引導(dǎo)標(biāo)識，共同優(yōu)先改進(jìn)指標(biāo)包括B3 接診時間和C3 空間布局。中醫(yī)醫(yī)院的獨特競爭優(yōu)勢還包括A3 問診服務(wù)，而需優(yōu)先改進(jìn)的還包括A7 服務(wù)窗口。綜合醫(yī)院需優(yōu)先改進(jìn)的包括B1 候診時長和C1 休息等候區(qū)。見圖2～3。

圖2 中醫(yī)醫(yī)院門診患者滿意度重要性矩陣

圖3 綜合醫(yī)院門診患者滿意度重要性矩陣

3 討論

3.1 我國三級醫(yī)院的門診患者滿意度整體情況較好，兩類醫(yī)院的關(guān)鍵優(yōu)勢因素基本相同

本研究結(jié)果顯示我國三級中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的總體滿意度均高于4 分，總體情況較好。其中中醫(yī)醫(yī)院總體滿意度得分為4.413 分，高于綜合醫(yī)院的4.377 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。重要性矩陣分析得出，診療服務(wù)、醫(yī)護(hù)情感關(guān)懷和院內(nèi)引導(dǎo)標(biāo)識為兩類醫(yī)院共同的關(guān)鍵優(yōu)勢，滿意度得分較高，且對患者滿意度具有重要影響。此外，問診服務(wù)也是中醫(yī)醫(yī)院的關(guān)鍵優(yōu)勢因素。

中醫(yī)醫(yī)院是傳承和發(fā)揚中醫(yī)藥文化的重要陣地，雖然在醫(yī)院規(guī)模和現(xiàn)代醫(yī)院管理模式上整體落后于綜合醫(yī)院[11]，但其在醫(yī)院建設(shè)中注重“以人為本”“大醫(yī)精誠”的價值觀，注重院內(nèi)環(huán)境的舒適美觀與協(xié)調(diào)統(tǒng)一，同時在臨床診療中注重對患者的情志調(diào)節(jié)，因此中醫(yī)醫(yī)院的患者更能感受到醫(yī)院的文化氛圍和來自醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷[12-14]。有研究表明，中醫(yī)醫(yī)院患者對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)可度要優(yōu)于綜合醫(yī)院[15]。因此中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)堅持中醫(yī)藥文化建設(shè)，保持和發(fā)揚中醫(yī)“仁、和、精、誠”的核心價值，突出中醫(yī)文化的核心競爭力。同時建議綜合醫(yī)院積極借鑒中醫(yī)醫(yī)院的文化建設(shè)和治病理念，從而進(jìn)一步提高患者的就醫(yī)體驗。

3.2 兩類醫(yī)院均需合理規(guī)劃院內(nèi)空間布局，逐漸提高醫(yī)患溝通時間

重要性矩陣顯示，空間布局為兩類醫(yī)院共同的關(guān)鍵劣勢，需優(yōu)先改進(jìn)。傳統(tǒng)的醫(yī)院空間布局由于用地緊張、醫(yī)療資源供不應(yīng)求等原因，總體規(guī)劃比較混亂，功能分區(qū)不明確，各功能流線交叉混雜，未充分考慮患者的就醫(yī)流程，導(dǎo)致院內(nèi)人流擁擠，患者使用不便，延長患者就診時間，也增大了院內(nèi)交叉感染的概率[16]。因此建議我國三級醫(yī)院積極進(jìn)行院內(nèi)空間布局的調(diào)整，通過簡化就診流程、整合公共空間布局、推行“一站式”門診就診服務(wù)等，合理規(guī)劃就醫(yī)路徑，同時按照患者就醫(yī)習(xí)慣進(jìn)行功能區(qū)設(shè)置，掛號、收費、劃價、取藥等分科、分層進(jìn)行，減少患者反復(fù)移動的次數(shù)和距離[17-18]。此外，可在線上平臺中增設(shè)詳細(xì)的就醫(yī)指南和3D 智能導(dǎo)診服務(wù)，在導(dǎo)診地圖中明確各類功能區(qū)域，方便患者群體提前了解就診流程和院內(nèi)空間布局。

同時，“接診時間”也位于兩類醫(yī)院的關(guān)鍵劣勢區(qū)，屬于應(yīng)優(yōu)先改進(jìn)的方面。受限于我國分級診療未完全實現(xiàn)，患者直接來院就診比例高，三級醫(yī)院就診壓力大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供不應(yīng)求。醫(yī)師往往要綜合考慮當(dāng)日號源數(shù)量以合理分配每位患者時間，無法事無巨細(xì)地與患者進(jìn)行交流，易導(dǎo)致患者的焦慮和不滿。因此建議可積極發(fā)揮醫(yī)師助理、門診護(hù)士、藥師等的作用，在醫(yī)師接診前后提供病情詢問、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，增加醫(yī)患溝通時間，更好地服務(wù)于患者的需求。同時逐步推動落實分級診療制度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，從而調(diào)整患者就診結(jié)構(gòu)，緩解三級醫(yī)院就醫(yī)壓力，逐漸提高醫(yī)師的接診時間[19]。

3.3 中醫(yī)醫(yī)院需關(guān)注窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度，規(guī)范窗口服務(wù)

矩陣結(jié)果顯示，服務(wù)窗口對中醫(yī)醫(yī)院的門診患者滿意度影響較大，為中醫(yī)醫(yī)院需優(yōu)先改進(jìn)的方面。醫(yī)院服務(wù)窗口是醫(yī)療服務(wù)的前沿陣地，也是患者就醫(yī)感受最直接的環(huán)節(jié)，良好的窗口服務(wù)有利于改善患者對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知[15,20]。由于醫(yī)院的窗口服務(wù)對象通常為患者及其家屬，心情往往較急躁，且文化水平、表達(dá)能力和道德素質(zhì)參差不齊，易導(dǎo)致窗口服務(wù)人員產(chǎn)生不良情緒，影響服務(wù)態(tài)度。有研究對醫(yī)院收費窗口人員職業(yè)道德進(jìn)行調(diào)查，其中近40%的患者對收費員的工作態(tài)度和解決問題的能力表示不滿意[21]。因此中醫(yī)醫(yī)院需注重窗口服務(wù)質(zhì)量，通過制訂窗口服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范禮貌服務(wù)用語、定期考察、將患者評價納入窗口工作人員績效考核辦法等方式，提高窗口工作人員的服務(wù)意識和溝通能力。同時可以通過圖片、視頻等方式將窗口服務(wù)的具體內(nèi)容和常見問題向患者展示，以及在高峰就診時段開設(shè)老年、孕婦、殘障患者等的專用窗口，從而緩解患者的焦慮情緒，提高窗口服務(wù)的滿意度。

3.4 綜合醫(yī)院更需注重優(yōu)化就診流程，改善休息區(qū)等候環(huán)境

矩陣結(jié)果顯示，候診時長和休息等候區(qū)對綜合醫(yī)院的門診患者滿意度影響較大，為綜合醫(yī)院需優(yōu)先改進(jìn)的方面。中醫(yī)醫(yī)院候診時長滿意度雖低，但其重要程度也較低，表示中醫(yī)醫(yī)院的就診患者對候診時長體驗相對不敏感。自深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家對“看病難”問題持續(xù)關(guān)注，相繼出臺一系列改善醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)文件[22]，預(yù)約診療制度已在三級醫(yī)院得到推廣，預(yù)約診療率也從2016 年的29.66%提升至2018 年的42.02%，但患者對于掛號體驗的滿意度仍偏低[23]。因此我國三級醫(yī)院需繼續(xù)優(yōu)化就診流程設(shè)計，從精細(xì)化管理角度入手，針對不同人群開發(fā)多渠道分時預(yù)約掛號平臺，細(xì)化就診時段，針對無法按時就診的患者和復(fù)診患者開發(fā)二次分診系統(tǒng)和自動預(yù)約系統(tǒng)。同時適當(dāng)增加休息區(qū)座椅，改善休息區(qū)環(huán)境，緩解患者因等待產(chǎn)生的焦慮情緒，促進(jìn)患者有序就診[24-25]。此外可通過搭建智慧醫(yī)院平臺，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)線上問診，緩解線下就醫(yī)擁擠[26]。