丁煒煒 薛 美 陸云波

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇南京 210029

目前，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，會陰損傷發(fā)生的風險也處于較高水平，現(xiàn)已成為產(chǎn)科臨床廣泛關注的重點問題[1]。研究顯示，不同體位對產(chǎn)婦分娩過程中疼痛程度、會陰損傷等方面有不同影響[2]。隨著研究的不斷深入，越來越多的開始關注體位對分娩過程的作用，有研究發(fā)現(xiàn)，改變體位不僅可以使產(chǎn)婦耐受性提升、剖宮產(chǎn)率降低，還能促進產(chǎn)程，減輕產(chǎn)后會陰疼痛，提高產(chǎn)婦自然分娩信心[3-4]。Paternotte 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，側臥位有利于會陰保護，可以減輕會陰裂傷和降低會陰裂傷發(fā)生率。在我國，截石位仍是常用接產(chǎn)體位，也是主要分娩體位，選擇側臥位的產(chǎn)婦較少，國內(nèi)尚缺乏較多的關于側臥位及其他體位的相關研究[6]。基于此，本研究對比側臥位與截石位在足月初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程護理中的應用效果，旨在為未來第二產(chǎn)程中側臥位的應用提供依據(jù)，指導足月初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程更為合理優(yōu)質的護理干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月—2020 年4 月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院120 例足月初產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組年齡22～39 歲，平均（28.24±2.12）歲；孕前體重指數(shù)18.12～24.88 kg/m2，平均（21.61±0.42）kg/m2；孕齡37～41 周，平均（39.01±0.22）周。觀察組年齡23～36 歲，平均（28.31±2.06）歲；孕前體重指數(shù)18.23～24.79 kg/m2，平均（21.63±0.37）kg/m2；孕齡37～41 周，平均（39.00±0.24）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，產(chǎn)婦與家屬對本研究知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①單胎足月妊娠；②頭位胎先露；③初產(chǎn)婦；④預計胎兒出生體重低于4 kg；⑤自然分娩。排除標準：①自然分娩禁忌；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等；③合并嚴重陰道炎；④羊水量過少或過多；⑤合并精神疾病或意識障礙。

1.3 方法

①體位指導：產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程，即宮口全開時，指導產(chǎn)婦選擇體位。觀察組指導產(chǎn)婦取側臥位，直至胎頭撥露時改為截石位接生，在宮縮出現(xiàn)時護理人員協(xié)助產(chǎn)婦抬高一側大腿，幫助產(chǎn)婦放松會陰部。對照組則指導產(chǎn)婦取截石位，即仰臥于產(chǎn)床，雙腳踩在腳架上，打開雙腿。②第二產(chǎn)程護理：護理人員指導產(chǎn)婦自主用力，產(chǎn)婦會陰在胎頭著冠后較為緊張時，對會陰采取適當保護，控制胎頭娩出的速度，指導產(chǎn)婦在宮縮時哈氣，盡量保持胎頭在宮縮時娩出在0.5 cm 以內(nèi)。根據(jù)產(chǎn)婦的配合程度以及產(chǎn)力，護理人員進行胎頭娩出時機的選擇，產(chǎn)力低的產(chǎn)婦選擇宮縮期作為胎頭娩出時間，產(chǎn)力高的產(chǎn)婦選擇宮縮間歇期作為胎頭娩出時間。胎頭娩出后，視情況進行胎兒復位及外旋轉的協(xié)助。胎兒娩出后，剪斷臍帶（護理人員幫助觀察組產(chǎn)婦取截石位），胎盤娩出后檢查和處理傷口，檢查會陰損傷，行會陰縫合術。在分娩過程中，對產(chǎn)婦及胎兒的情況密切監(jiān)測，關注產(chǎn)程進展和變化，在胎兒窘迫發(fā)生時實施助產(chǎn)，必要時需中轉剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標

①第二產(chǎn)程時間：比較兩組第二產(chǎn)程時間；②助產(chǎn)情況：統(tǒng)計并比較兩組陰道助產(chǎn)率；③疼痛程度：產(chǎn)后2、4、8 h，根據(jù)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]對兩組產(chǎn)婦會陰疼痛程度進行評分，總分為10 分，分數(shù)越高則疼痛程度越嚴重；④會陰損傷與側切情況：統(tǒng)計兩組會陰損傷與會陰側切的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組第二產(chǎn)程時間比較

觀察組第二產(chǎn)程時間為（58.24±17.57）min，短于對照組的（67.53±18.22）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.843，P=0.005）。

2.2 兩組助產(chǎn)情況比較

觀察組陰道助產(chǎn)率為11.67%（7/60），低于對照組的31.67%（19/60），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.074，P=0.008）。

2.3 兩組不同時間點VAS 比較

兩組產(chǎn)后VAS 組間、時點、組間×時點比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組產(chǎn)后8 h VAS 低于產(chǎn)后2、4 h（P ＜0.05），產(chǎn)后4 h VAS 低于產(chǎn)后2 h；觀察組產(chǎn)后2、4、8 h VAS 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點VAS 比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點VAS 比較（分，±s）

注：與同組產(chǎn)后2 h 比較，aP ＜0.05；與同組產(chǎn)后4 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.4 兩組會陰損傷及側切情況比較

觀察組會陰損傷、會陰側切發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組會陰損傷及側切情況比較[例（%）]

3 討論

在分娩過程中，合適的體位對于胎頭下降有促進作用，部分體位可通過減弱產(chǎn)婦盆底組織對胎頭下降所造成的阻力，使產(chǎn)道中胎兒的順應性增加，促進胎兒娩出[8]。同時，合適的體位也有利于提高產(chǎn)婦的分娩信心與耐受性，降低產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的概率，促進自然分娩[9-10]。

目前，我國產(chǎn)婦分娩仍以截石位為主[11]。但是，相關研究顯示，截石位會增加難產(chǎn)和胎兒窒息等不良妊娠結局風險[12]。本研究結果顯示，觀察組第二產(chǎn)程時間短于對照組（P ＜0.05），提示側臥位有利于縮短產(chǎn)程時間。分析原因可能為：側臥位便于產(chǎn)婦分娩時胎頭位置的調(diào)整，擴大產(chǎn)婦的產(chǎn)力，輔助胎頭下降，加快分娩進程，達到縮短產(chǎn)程的效果[13-14]。本研究結果顯示，觀察組陰道助產(chǎn)率低于對照組（P ＜0.05），提示側臥位利于促進分娩，降低陰道助產(chǎn)率。分析原因為：選擇截石位時，產(chǎn)婦盆骨的可塑性降低，骶尾關節(jié)擴張程度受限，造成盆骨空間相對狹窄，此時胎頭下降所受阻力較大，即使有胎兒重力作用，也會消耗較多體力，宮縮乏力，造成分娩困難，繼而導致陰道助產(chǎn)率的增加[15]。而側臥位則有助于分娩中骶骨向骨盆后方移動，從而減小分娩中對骶骨造成的壓力，且有助于枕后位胎兒旋轉，促進自然分娩，減少陰道助產(chǎn)[16-17]。另外，在出現(xiàn)肩難產(chǎn)時，側臥位的產(chǎn)婦可通過抬高上側的腿，使骨盆出口前后徑、橫徑均擴大，達到松解胎肩的效果，更利于改善分娩狀況[18-19]。

此外，本研究結果顯示，兩組產(chǎn)后8 h VAS 低于產(chǎn)后2、4 h，產(chǎn)后4 h VAS 低于產(chǎn)后2 h，且觀察組產(chǎn)后各時點VAS 低于對照組（均P ＜0.05），提示第二產(chǎn)程時選擇側臥位可以減輕產(chǎn)后會陰疼痛程度?？赡芤驗椋哼x擇截石位時，無法充分運用胎兒重力來減小分娩的阻力，因此造成的疼痛較為嚴重[20]。側臥位下可達到羊水重力及浮力綜合作用，促進胎兒旋轉，使胎兒在規(guī)律宮縮下朝枕前位移動，繼而促進分娩，降低對會陰產(chǎn)生的壓力，從而減輕疼痛程度[21-22]。同時，側臥位時產(chǎn)婦腰骶部的壓迫降低，可以達到減輕疼痛的效果[23]。此外，本研究還分析兩種體位對產(chǎn)婦會陰損傷的影響發(fā)現(xiàn)，觀察組會陰損傷、會陰側切發(fā)生率低于對照組（均P ＜0.05），提示側臥位利于減少會陰損傷，降低會陰側切率。分析原因為：側臥位時，胎兒緩慢娩出會陰逐漸擴張，所受到的壓力較小，可有效改善會陰條件，繼而降低會陰損傷、會陰側切發(fā)生率[24-26]。

綜上所述，在足月初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程護理中使用側臥位利于縮短第二產(chǎn)程，可有效減少陰道助產(chǎn)的發(fā)生，且利于減輕產(chǎn)婦會陰疼痛程度，降低產(chǎn)婦會陰損傷與會陰側切發(fā)生率。