丁煒煒 薛 美 陸云波

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇南京 210029

目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，會(huì)陰損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也處于較高水平，現(xiàn)已成為產(chǎn)科臨床廣泛關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[1]。研究顯示，不同體位對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中疼痛程度、會(huì)陰損傷等方面有不同影響[2]。隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多的開(kāi)始關(guān)注體位對(duì)分娩過(guò)程的作用，有研究發(fā)現(xiàn)，改變體位不僅可以使產(chǎn)婦耐受性提升、剖宮產(chǎn)率降低，還能促進(jìn)產(chǎn)程，減輕產(chǎn)后會(huì)陰疼痛，提高產(chǎn)婦自然分娩信心[3-4]。Paternotte 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位有利于會(huì)陰保護(hù)，可以減輕會(huì)陰裂傷和降低會(huì)陰裂傷發(fā)生率。在我國(guó)，截石位仍是常用接產(chǎn)體位，也是主要分娩體位，選擇側(cè)臥位的產(chǎn)婦較少，國(guó)內(nèi)尚缺乏較多的關(guān)于側(cè)臥位及其他體位的相關(guān)研究[6]?；诖?，本研究對(duì)比側(cè)臥位與截石位在足月初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程護(hù)理中的應(yīng)用效果，旨在為未來(lái)第二產(chǎn)程中側(cè)臥位的應(yīng)用提供依據(jù)，指導(dǎo)足月初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程更為合理優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月—2020 年4 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院120 例足月初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組年齡22～39 歲，平均（28.24±2.12）歲；孕前體重指數(shù)18.12～24.88 kg/m2，平均（21.61±0.42）kg/m2；孕齡37～41 周，平均（39.01±0.22）周。觀察組年齡23～36 歲，平均（28.31±2.06）歲；孕前體重指數(shù)18.23～24.79 kg/m2，平均（21.63±0.37）kg/m2；孕齡37～41 周，平均（39.00±0.24）周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦與家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月妊娠；②頭位胎先露；③初產(chǎn)婦；④預(yù)計(jì)胎兒出生體重低于4 kg；⑤自然分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自然分娩禁忌；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等；③合并嚴(yán)重陰道炎；④羊水量過(guò)少或過(guò)多；⑤合并精神疾病或意識(shí)障礙。

1.3 方法

①體位指導(dǎo)：產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，即宮口全開(kāi)時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇體位。觀察組指導(dǎo)產(chǎn)婦取側(cè)臥位，直至胎頭撥露時(shí)改為截石位接生，在宮縮出現(xiàn)時(shí)護(hù)理人員協(xié)助產(chǎn)婦抬高一側(cè)大腿，幫助產(chǎn)婦放松會(huì)陰部。對(duì)照組則指導(dǎo)產(chǎn)婦取截石位，即仰臥于產(chǎn)床，雙腳踩在腳架上，打開(kāi)雙腿。②第二產(chǎn)程護(hù)理：護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦自主用力，產(chǎn)婦會(huì)陰在胎頭著冠后較為緊張時(shí)，對(duì)會(huì)陰采取適當(dāng)保護(hù)，控制胎頭娩出的速度，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)哈氣，盡量保持胎頭在宮縮時(shí)娩出在0.5 cm 以內(nèi)。根據(jù)產(chǎn)婦的配合程度以及產(chǎn)力，護(hù)理人員進(jìn)行胎頭娩出時(shí)機(jī)的選擇，產(chǎn)力低的產(chǎn)婦選擇宮縮期作為胎頭娩出時(shí)間，產(chǎn)力高的產(chǎn)婦選擇宮縮間歇期作為胎頭娩出時(shí)間。胎頭娩出后，視情況進(jìn)行胎兒復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)的協(xié)助。胎兒娩出后，剪斷臍帶（護(hù)理人員幫助觀察組產(chǎn)婦取截石位），胎盤娩出后檢查和處理傷口，檢查會(huì)陰損傷，行會(huì)陰縫合術(shù)。在分娩過(guò)程中，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的情況密切監(jiān)測(cè)，關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展和變化，在胎兒窘迫發(fā)生時(shí)實(shí)施助產(chǎn)，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①第二產(chǎn)程時(shí)間：比較兩組第二產(chǎn)程時(shí)間；②助產(chǎn)情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組陰道助產(chǎn)率；③疼痛程度：產(chǎn)后2、4、8 h，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[7]對(duì)兩組產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重；④會(huì)陰損傷與側(cè)切情況：統(tǒng)計(jì)兩組會(huì)陰損傷與會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第二產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間為（58.24±17.57）min，短于對(duì)照組的（67.53±18.22）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.843，P=0.005）。

2.2 兩組助產(chǎn)情況比較

觀察組陰道助產(chǎn)率為11.67%（7/60），低于對(duì)照組的31.67%（19/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.074，P=0.008）。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 比較

兩組產(chǎn)后VAS 組間、時(shí)點(diǎn)、組間×?xí)r點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組產(chǎn)后8 h VAS 低于產(chǎn)后2、4 h（P ＜0.05），產(chǎn)后4 h VAS 低于產(chǎn)后2 h；觀察組產(chǎn)后2、4、8 h VAS 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 比較（分，±s）

注：與同組產(chǎn)后2 h 比較，aP ＜0.05；與同組產(chǎn)后4 h 比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.4 兩組會(huì)陰損傷及側(cè)切情況比較

觀察組會(huì)陰損傷、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組會(huì)陰損傷及側(cè)切情況比較[例（%）]

3 討論

在分娩過(guò)程中，合適的體位對(duì)于胎頭下降有促進(jìn)作用，部分體位可通過(guò)減弱產(chǎn)婦盆底組織對(duì)胎頭下降所造成的阻力，使產(chǎn)道中胎兒的順應(yīng)性增加，促進(jìn)胎兒娩出[8]。同時(shí)，合適的體位也有利于提高產(chǎn)婦的分娩信心與耐受性，降低產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的概率，促進(jìn)自然分娩[9-10]。

目前，我國(guó)產(chǎn)婦分娩仍以截石位為主[11]。但是，相關(guān)研究顯示，截石位會(huì)增加難產(chǎn)和胎兒窒息等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組（P ＜0.05），提示側(cè)臥位有利于縮短產(chǎn)程時(shí)間。分析原因可能為：側(cè)臥位便于產(chǎn)婦分娩時(shí)胎頭位置的調(diào)整，擴(kuò)大產(chǎn)婦的產(chǎn)力，輔助胎頭下降，加快分娩進(jìn)程，達(dá)到縮短產(chǎn)程的效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道助產(chǎn)率低于對(duì)照組（P ＜0.05），提示側(cè)臥位利于促進(jìn)分娩，降低陰道助產(chǎn)率。分析原因?yàn)椋哼x擇截石位時(shí)，產(chǎn)婦盆骨的可塑性降低，骶尾關(guān)節(jié)擴(kuò)張程度受限，造成盆骨空間相對(duì)狹窄，此時(shí)胎頭下降所受阻力較大，即使有胎兒重力作用，也會(huì)消耗較多體力，宮縮乏力，造成分娩困難，繼而導(dǎo)致陰道助產(chǎn)率的增加[15]。而側(cè)臥位則有助于分娩中骶骨向骨盆后方移動(dòng)，從而減小分娩中對(duì)骶骨造成的壓力，且有助于枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)自然分娩，減少陰道助產(chǎn)[16-17]。另外，在出現(xiàn)肩難產(chǎn)時(shí)，側(cè)臥位的產(chǎn)婦可通過(guò)抬高上側(cè)的腿，使骨盆出口前后徑、橫徑均擴(kuò)大，達(dá)到松解胎肩的效果，更利于改善分娩狀況[18-19]。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后8 h VAS 低于產(chǎn)后2、4 h，產(chǎn)后4 h VAS 低于產(chǎn)后2 h，且觀察組產(chǎn)后各時(shí)點(diǎn)VAS 低于對(duì)照組（均P ＜0.05），提示第二產(chǎn)程時(shí)選擇側(cè)臥位可以減輕產(chǎn)后會(huì)陰疼痛程度。可能因?yàn)椋哼x擇截石位時(shí)，無(wú)法充分運(yùn)用胎兒重力來(lái)減小分娩的阻力，因此造成的疼痛較為嚴(yán)重[20]。側(cè)臥位下可達(dá)到羊水重力及浮力綜合作用，促進(jìn)胎兒旋轉(zhuǎn)，使胎兒在規(guī)律宮縮下朝枕前位移動(dòng)，繼而促進(jìn)分娩，降低對(duì)會(huì)陰產(chǎn)生的壓力，從而減輕疼痛程度[21-22]。同時(shí)，側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)婦腰骶部的壓迫降低，可以達(dá)到減輕疼痛的效果[23]。此外，本研究還分析兩種體位對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷的影響發(fā)現(xiàn)，觀察組會(huì)陰損傷、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率低于對(duì)照組（均P ＜0.05），提示側(cè)臥位利于減少會(huì)陰損傷，降低會(huì)陰側(cè)切率。分析原因?yàn)椋簜?cè)臥位時(shí)，胎兒緩慢娩出會(huì)陰逐漸擴(kuò)張，所受到的壓力較小，可有效改善會(huì)陰條件，繼而降低會(huì)陰損傷、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率[24-26]。

綜上所述，在足月初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程護(hù)理中使用側(cè)臥位利于縮短第二產(chǎn)程，可有效減少陰道助產(chǎn)的發(fā)生，且利于減輕產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛程度，降低產(chǎn)婦會(huì)陰損傷與會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率。