曹 飛 薛華明 王 正 李 建 陳 建

1.江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南通 226300；2.上海市同濟大學附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200090

隨著我國逐漸進入老齡化社會，髖部骨折發(fā)生率也出現(xiàn)了上升的趨勢[1]。在髖部骨折患者中，45%～50%的患者為股骨粗隆間骨折[2-3]，其中有33%～40%的患者為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[4-5]。目前大多數(shù)學者認為，對于高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折而言，采取手術(shù)治療方式所取得的效果較為顯著[6]，股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)（PFNA）是首選術(shù)式之一[7]。PFNA 是一種改良Gamma 釘手術(shù)方式，一方面能夠增強骨折端的穩(wěn)定性，另一方面能夠在股骨頸內(nèi)承重，被廣泛應(yīng)用于治療老年股骨粗隆骨折[8]。然而近些年不斷有學者報道PFNA 手術(shù)方式存在螺釘切除或斷裂等嚴重并發(fā)癥[9]，原因可能與骨折部位未得到精準的復位有關(guān)[10]。較大部分的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者通過術(shù)前牽引能夠獲得較好的復位，但是遇到難復型骨折尤其是年齡較大骨質(zhì)疏松患者，極易出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然目前有研究者提出遇到難復型骨折時，可以行小切口[11-12]或者大切口[13]輔助復位，但是由于該類型手術(shù)在國內(nèi)開展例數(shù)非常少，無法確定兩種輔助方式臨床應(yīng)用效果，因此本研究旨在通過重建股骨矩聯(lián)合PFNA 與骨鉤輔助PFNA 治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床效果比較，尋找適合難復型不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的聯(lián)合治療方式，為臨床治療方案選擇提供指導性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2019 年1 月江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）52 例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，按照Jensen-Evans 骨折分型，Ⅲ型45 例，Ⅳ型7 例，均為單側(cè)新鮮閉合性骨折。按照入院先后用數(shù)字編碼，奇數(shù)編號為觀察組（行重建股骨矩聯(lián)合PFNA 治療），偶數(shù)編號為對照組（行骨鉤輔助PFNA 治療）。觀察組26 例中男10 例，女16 例；年齡65～80 歲，平均（71.51±7.28）歲。對照組26 例中男12 例，女14 例；年齡63～82 歲，平均（72.45±8.41）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核，患者對本研究知情自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

對照組麻醉滿意后，將患者患側(cè)肢體放置于牽引支架上，予以牽引復位，復位后C 臂機透視，如復位失敗，予股骨外側(cè)小轉(zhuǎn)子平面作小切口，沿股骨前側(cè)骨膜下鈍性剝離建立隧道，通過骨鉤微創(chuàng)方式輔助固定。觸及大粗隆頂點向近端作長約5 cm 縱行切口，依次切開進入，探及大粗隆頂點，稍偏前作為進針點，開口器開口后，插入導致，透視見導針位于髓腔內(nèi)，順導針將股骨近端予以擴髓，植入主釘1 枚，透視見主釘位置滿意，而后在導向器引導下，向股骨頸內(nèi)鉆入導針1 枚，透視見導針前傾角，頸干角均滿意，依次測深，鉆空，擰入螺旋刀片并予以擰緊。最后遠端鎖定孔鉆孔，透視確認鉆頭位于鎖孔內(nèi)，測深后植入1 枚螺釘，術(shù)畢透視見主釘及各螺釘位置均滿意。生理鹽水沖洗切口，清點器械紗布無誤后，逐層關(guān)閉切口

觀察組麻醉滿意后，將患側(cè)放置于牽引支架上，予以牽引復位，復位后C 臂機透視，如復位失敗，選取髖關(guān)節(jié)前方S-P 入路（透視下確定股骨內(nèi)側(cè)骨折端平面），行6 cm 左右切口，逐層顯露粗隆骨折斷端，輔以克氏針撬撥或髕骨鉗鉗加，直視下解剖復位內(nèi)側(cè)股骨距，再選取合適PFNA 行髓內(nèi)固定（手術(shù)方式同骨鉤輔助組PFNA 術(shù)）。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量。采取Harris 評分標準[13]記錄手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能恢復情況給予評分，包括術(shù)后有無疼痛、功能日?；顒?、畸形等項目，總分100 分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，兩種術(shù)式的療效及安全性。兩組均隨訪12 個月

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、下地時間比較

觀察組手術(shù)時間、出血量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；截止末次隨訪，所有患者行動能力均獲得恢復，觀察組下地時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、下地時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、下地時間比較（±s）

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后Harris 評分比較

兩組術(shù)前Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），術(shù)后Harris 評分均明顯高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后Harris 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后Harris 評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后Harris 評分比較（分，±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

截止末次隨訪，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，其中切口感染1 例，傷口延遲愈合1 例。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，傷口延遲愈合1 例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.354，P=0.552）。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床常見低能量損傷，骨折發(fā)生率與年齡增長呈正相關(guān)。老年人由于自身骨骼的特性，易發(fā)生股骨粗隆間骨折。當骨折發(fā)生后，如果處理不當，勢必會導致患者并發(fā)嚴重并發(fā)癥而出現(xiàn)死亡情況[14]。多數(shù)高齡患者至少患2 種以上基礎(chǔ)疾病，盡管該類患者骨折后能夠通過非手術(shù)治療得到一定的效果，但有高達40%～50%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥[15]。目前臨床常用的手術(shù)方法有兩種，人工股骨頭置換術(shù)與PFNA術(shù)[16-17]。PFNA 治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，尤其是遇到難復型骨折，并發(fā)癥發(fā)生率更高。而人工股骨頭置換術(shù)治療后，骨骼相關(guān)的并發(fā)癥雖然減少，但是患者需要長期臥床，負重行走時間大幅度延長，且高齡患者長期臥床容易導致壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。提高難復型患者PFNA手術(shù)成功率是骨科學者目前研究的熱點，部分學者認為術(shù)中良好的復位是防止及解決髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物失效的關(guān)鍵[20-21]。然而輔助切口的選擇尚無明確的標準，需大量的臨床研究來驗證合適的輔助方法聯(lián)合PFNA 治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆骨折患者。

研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于對照組。骨鉤輔助屬于骨外科微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)切口小，只需將大粗隆頂部與近端外部暴露，縮減了暴露的范圍以及有限的血管破壞。而觀察組重建股骨距需行較大切口，無論出血量、暴露范圍會大于骨鉤組。研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者能夠更早的下地負重行走，減少了臥床的時間，有利于進一步康復訓練的開展。骨鉤輔助設(shè)計理念較為合理，通過牽拉復位，使股骨內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)連接，股骨頸干角恢復正常，不用深度剝離內(nèi)部組織，創(chuàng)傷小，從而恢復周期要短于重建股骨距。

研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均獲得較好的功能恢復。手術(shù)治療難復型股骨粗隆間骨折成敗的關(guān)鍵在于股骨內(nèi)側(cè)骨折固定的穩(wěn)定程度，尤其當患端側(cè)部位置皮質(zhì)骨部分殘缺時，在相應(yīng)部位肌肉的力量作用下，骨折塊將發(fā)生旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，直到內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)骨的兩端相嵌連接為止，導致復位難度大幅度增加，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻及植入物失敗等情況。無論是重建股骨距還是骨鉤輔助，均可以通過輔助切口的操作來保證內(nèi)側(cè)骨折固定的穩(wěn)定性，從而提高手術(shù)成功率。研究結(jié)果顯示，觀察組Harris 功能評分高于對照組，與相關(guān)研究[22-25]結(jié)果相近。重建股骨距組由于切口較大，視野范圍大，能夠充分復位股骨距，穩(wěn)定性高。而對照組切口小，主要通過透視操作；另一方面骨鉤輔助復位屬于微創(chuàng)切口，視角開放度較差，移位不當或牽拉力度不合適造成了穩(wěn)定性降低，從而是后期整體功能評分低于重建股骨距組。管振華等[26]在開展重建股骨距聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換的研究中發(fā)現(xiàn)，重建股骨距在治療不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折相當好的輔助作用。

研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），低于國內(nèi)單純行PFNA術(shù)研究水平[27]。兩種輔助方法在治療難復型骨折時，均能獲得較好的臨床效果，安全性較高。隨訪期間均未發(fā)生內(nèi)固定松動、螺旋刀穿出等并發(fā)癥。提示針對股骨粗隆不穩(wěn)定骨折，術(shù)前行切口輔助方式獲得維持固定骨折復位狀態(tài)以及能夠較為精確地獲得螺旋刀的最佳位置，避免了單獨PFNA 產(chǎn)生的缺點。Zhang 等[28]研究結(jié)果也提示良好的復位質(zhì)量能夠有效降低手術(shù)失敗的風險。卜贊等[29]通過對不同類型不穩(wěn)定粗隆骨折開展PFNA 研究發(fā)現(xiàn)，提前行小切口輔助復位，能夠獲得較好內(nèi)固定置入位置。既往學者研究提出，頭釘?shù)那谐雠c髓內(nèi)釘?shù)奈恢糜嘘P(guān)[30]。孫群周等[31]認為重建股骨內(nèi)側(cè)距能夠獲得較好的定位。因此，成功的精準復位，尋找合適準確的進針點是手術(shù)成功的關(guān)鍵。無論是重建股骨矩聯(lián)合PFNA 組還是骨鉤輔助PFNA 組，通過相應(yīng)的輔助方式應(yīng)對難復型股骨粗隆間骨折，獲得較穩(wěn)定的復位狀態(tài)，另外還可以提高導針通過骨折處置入髓腔的準確性，提高了臨床效果及手術(shù)的安全性。

綜上所述，重建股骨矩聯(lián)合PFNA 與骨鉤輔助PFNA 均能夠獲得較好的臨床效果，能夠避免單一PFNA 存在的不足。重建股骨矩聯(lián)合PFNA 能夠獲得更佳的穩(wěn)定性，功能恢復也更優(yōu)；骨鉤輔助PFNA 手術(shù)時間短、出血量少，手術(shù)操作難度以及創(chuàng)傷更小。健康狀況較好，獲得正?；顒幽芰σ庠篙^強的患者可以優(yōu)先考慮重建股骨矩聯(lián)合PFNA 手術(shù)方案。