王貴林

遼寧省撫順市中醫(yī)院碎石科，遼寧撫順 113008

近年來尿路結(jié)石發(fā)病率高，嚴重者可導(dǎo)致尿路梗阻和腎功能損傷等并發(fā)癥[1]。常用的排石方法主要有藥物治療、體外碎石、腹腔鏡取石、嚴重者開腹取石等。體外碎石因其創(chuàng)傷小、效果好，為治療首選，但其也有局限性和不良反應(yīng)，如排石過程中易刺激輸尿管而引起輸尿管痙攣、輸尿管水腫疼痛[2]、血尿、排石困難、感染等[3]，且體外碎石術(shù)后結(jié)石排出以及結(jié)石復(fù)發(fā)仍是困擾臨床泌尿外科的難題[4]，而中醫(yī)藥在泌尿系結(jié)石治療方面取得了很大成績[5]。遼寧省撫順市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用體外碎石聯(lián)合中藥排石方案治療尿路結(jié)石，取得滿意效果。在提高結(jié)石排凈率的同時還能減少術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016 年8 月—2020 年8 月，接受體外沖擊波碎石治療的患者646 例，其中，男459 例，女187 例（636 名）。發(fā)病年齡：20 歲以下1 例，21～30 歲85 例，31～40 歲87 例，41～50 歲119 例，51～60 歲177 例，61～70 歲131 例，71～80 歲43 例，80 歲以上3 例。結(jié)石部位：腎結(jié)石39 例，腎盂結(jié)石95 例，輸尿管上段結(jié)石142 例，輸尿管中段結(jié)石127 例，輸尿管下段結(jié)石82 例，輸尿管末端結(jié)石132 例，膀胱結(jié)石29 例。住院治療情況：住院治療437 例，門診治療209 例。體外碎石治療結(jié)石大?。耗I結(jié)石12～21 mm，輸尿管結(jié)石6～25 mm，膀胱結(jié)石10～23 mm。體外碎石治療沖擊波次數(shù)1200～3000 次。將所有患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各323 例。兩組患者對治療方法具有知情權(quán)，并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者同意并簽訂治療方案同意書。兩組年齡、病程、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 治療方法

對照組：患者均采用深圳新元素SYS.SUI-6X 體外沖擊波碎石機進行碎石治療，腎、輸尿管中上段結(jié)石選擇仰臥位，輸尿管中下段結(jié)石采用俯臥位，沖擊頻率設(shè)置為50～60 次/min，能量設(shè)置為l0～15 kV，對腎結(jié)石患者進行2000 次沖擊：對輸尿管結(jié)石患者進行2500 次沖擊。術(shù)后囑患者多活動、多飲水。二次碎石間隔40 d。體外碎石后，根據(jù)具體情況給予抗炎、利尿、解痙止痛及補液等常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予中藥四號排石沖劑輔助排石。四號排石沖劑具有行氣散淤，通腹止痛之功效。主要配伍：白芍30 g、威靈仙20 g、牛膝20 g、王不留行20 g、元胡20 g、大黃30 g、枳實10 g、厚樸10 g、金錢草100 g、澤夕10 g、石韋20 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、海金沙30 g（包煎）、甘草9 g、烏藥10 g、肉桂3 g。加水熬制成500 mL藥液，l 劑/d，分2 次服用，14 d 為一個療程，服用2 個療程。治療結(jié)束后電話隨訪12 個月，并于第12 個月行腹部B 超復(fù)查，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

1.3 診斷標準

參照《外科學(xué)》[6]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]，經(jīng)臨床體征、實驗室檢查、泌尿系B 超、腹部平片、靜脈腎盂造影（輸尿管逆行造影）確診為泌尿系結(jié)石。

1.4 納入標準

符合臨床診斷標準；伴隨小便疼痛或腰腿疼痛；符合體外震波碎石術(shù)適應(yīng)證。

1.5 排除標準

輸尿管異常；泌尿系感染；伴有凝血功能障礙；伴有出血性疾??；腎功能不全；藥物過敏史；妊娠期或哺乳期婦女。

1.6 療效評價

治療結(jié)束后比較兩組患者總有效率、結(jié)石排凈時間、止痛時間、療程結(jié)束時結(jié)石排凈率、、不良反應(yīng)發(fā)生率、12 個月后結(jié)石復(fù)發(fā)數(shù)。排凈率=結(jié)石排凈例數(shù)/總例數(shù)×100%，復(fù)發(fā)率=結(jié)石再次出現(xiàn)的例數(shù)/總例數(shù)×100%；。

1.7 療效判定標準

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[8]治愈：患者臨床癥狀全部消失，腎積水及輸尿管積水現(xiàn)象消失，腹部平片或B 超檢查顯示結(jié)石排盡。有效：患者臨床癥狀明顯改善，腎積水發(fā)輸尿管積水現(xiàn)象減輕，腹部平片或B 超顯示結(jié)石大部分排出。無效：患者臨床癥狀無明顯改善，腹部平片或B 超顯示結(jié)石小部分排出?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比效[例（%）]

2.2 兩組患者第一療程、第二療程結(jié)石排凈率比較

觀察組第一療程結(jié)石排凈率顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；第二療程兩組結(jié)石排凈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者第一療程、第二療程結(jié)石排凈率比較[例（%）]

2.3 兩組患者結(jié)石排凈時間、止痛時間比較

觀察組結(jié)石排凈時間、止痛時間均明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者結(jié)石排凈時間、止痛時間比較（±s）

表4 兩組患者結(jié)石排凈時間、止痛時間比較（±s）

2.4 兩組患者12 個月后復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組復(fù)發(fā)10 例，復(fù)發(fā)率為3.10%，觀察組復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率為0.93%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.25，P ＞0.05）。對照組疼痛221 例（68.42%），發(fā)熱32 例（10.0%）；觀察組疼痛96 例（29.72%），發(fā)熱11 例（3.41%）。觀察組疼痛、發(fā)熱發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.01）。

3 討論

2000 年根據(jù)全國泌尿外科的住院資料統(tǒng)計，泌尿系結(jié)石約占泌尿外科住院患者的84%，截至2016 年住院比例已升至86%，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，至今仍有逐年上升的趨勢[9]。泌尿系結(jié)石的發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計已僅次于闌尾炎發(fā)病率，目前已經(jīng)具有高發(fā)人群的特征[10]。泌尿系結(jié)石的形態(tài)、大小、部位、感染情況、梗阻程度等是腎積水、梗阻性腎病、腎衰的主要形成因素，危害性極大，應(yīng)得到重視。

近年來泌尿系結(jié)石的治療根據(jù)癥狀分為：①西醫(yī)內(nèi)科治療，即對癥治療，西藥排石，有一定療效。②手術(shù)治療，針對于結(jié)石＞1.5 cm，可以選擇介入治療，但增加患者痛苦，術(shù)后容易感染[11]。③體外碎石，方法簡單，損傷小，療效好，患者滿意度高[12-14]，但僅對直徑＜2 cm的腎結(jié)石有效，術(shù)后易出現(xiàn)腎絞痛、輸尿管黏膜損傷等并發(fā)癥[15]，易復(fù)發(fā)，需要營造排石環(huán)境，單獨應(yīng)用效果有時不太理想[16]。④中藥化石、排石，對于＜0.8 cm單純性泌尿系結(jié)石療效較好。經(jīng)過臨床研究總結(jié)，單獨使用某一種治療方法都無法滿足預(yù)期療效。

我院中醫(yī)科在臨床工作中積累了一定的中醫(yī)藥治療結(jié)石病的經(jīng)驗，開展了大量臨床研究，將體外碎石與中藥排石方案聯(lián)合起來應(yīng)用，收到良好效果。四號排石沖劑運用了中藥的辨證療法，對泌尿系統(tǒng)加以行氣，引石下行，在腎區(qū)、輸尿管內(nèi)形成高壓和多尿狀態(tài)，同時改變腎輸尿管壁的微循環(huán)；減少瘢痕的形成，加強輸尿管蠕動，促進排石和管壁修復(fù)；同時根據(jù)病情配伍保護腎臟、補腎氣、利小便的中藥成份輔助排石。結(jié)果提示，聯(lián)合中藥排石，在結(jié)石排盡方面能夠縮短時間，同時提高療效，還能有效控制疼痛，減少并發(fā)癥。

中醫(yī)認為泌尿系結(jié)石治療應(yīng)以通淋排石、通絡(luò)止痛，活血化瘀、清熱利濕為主。本研究方中金錢草具有清熱利濕與通淋排石、抑制結(jié)晶形成、促排泄的效果[17]，還有保護腎臟、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)等作用[18]，同時利于促進輸尿管蠕動，結(jié)石下移[19]。石韋味甘苦微寒，具有利水通淋、清肺泄熱的功效[20]；且石韋中的石油醚部位、二氯甲烷部位均能降低腎臟草酸和鈣離子濃度，升高尿草酸和尿鈣含量，防止結(jié)石形成[21]。白芍、甘草，緩急止痛；甘草調(diào)和諸藥[22]。全方共用可增加泌尿系平滑肌松弛作用，起到通淋排石、通絡(luò)止痛、活血化瘀、清熱利濕的效果，抑制輸尿管黏膜的炎癥水腫[23]，明顯提高結(jié)石的排出率[24]，預(yù)防感染。

現(xiàn)有研究顯示[25]，直徑＜10 mm 的結(jié)石具自排現(xiàn)象，但排石殘留被認為是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因子之一，故減少殘石能夠減少臨床結(jié)石的復(fù)發(fā)或延長其復(fù)發(fā)時間[26]。而中藥可以彌補體外碎石術(shù)后排石困難、排石殘留等諸多不足，減輕患者和公共衛(wèi)生的負擔(dān)[27]。

在泌尿系結(jié)石的治療過程中，本研究進行大量的研究和觀察，收集大量的驗方，閱讀大量的國內(nèi)外文獻和報導(dǎo)，認為中藥配伍能為結(jié)石向下移動增加壓力和尿流動力[28]，創(chuàng)造體外碎石的排石環(huán)境，能讓治療更加具有針對性，提高排石率、減少并發(fā)癥、安全有效，值得臨床推廣。