吳 茜 劉澤萍 郭德久 徐 鈮

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化室，廣東廣州 510405；3.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510120

自我管理行為直接影響腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者透析治療效果和生活質(zhì)量[1]。糖尿病為終末期腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，使PD患者在接受透析治療過(guò)程中，面臨并發(fā)癥多、生活質(zhì)量差、退出治療，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。糖尿病足是糖尿病主要并發(fā)癥之一，是非外傷截肢發(fā)生的主要原因[3]。糖尿病足潰瘍的預(yù)防重于治療。糖尿病足高危患者的足部自我管理行為是在糖尿病的自我管理基礎(chǔ)上加強(qiáng)其維護(hù)足部健康所執(zhí)行的注意事項(xiàng)[4]。由于行為受到眾多因素的影響，疾病本身管理的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性，導(dǎo)致糖尿病患者自我管理行為的現(xiàn)狀并不理想[5-6]。接受PD治療的患者將面臨比單純糖尿病患者更多的疾病負(fù)擔(dān)，需要更多的精力去應(yīng)對(duì)。故本研究旨在探明PD中心糖尿病高危足患者的自我管理行為現(xiàn)狀，分析其影響因素，為實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2018年11月～2019年11月于廣州市某3家三級(jí)甲等醫(yī)院PD中心接受治療和隨訪(fǎng)的284例糖尿病足高危患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲及以上；②接受規(guī)律PD治療；③按照WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為糖尿病[7]；④按照Wagner分類(lèi)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為0級(jí)者[7]；⑤對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管通路功能異常；②酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；③合并有其他嚴(yán)重軀體疾病者；④非糖尿病引起的下肢血管供血障礙；⑤聽(tīng)力及理解力障礙者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 該量表由筆者自行設(shè)計(jì)，包括：性別、年齡、工作狀況、受教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)用占家庭總收入比例（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療費(fèi)用占比”）、居住情況、醫(yī)保情況、糖尿病診斷分型、透析齡、糖尿病病程、既往接受健康教育情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、足部潰瘍史等。

1.2.2 糖尿病足部自我管理行為量表（DFSBS）臺(tái)灣Chin等[8]于2013年研發(fā)本量表，包括兩個(gè)部分，共7個(gè)條目。第一部分為對(duì)研究對(duì)象實(shí)施足部自我管理行為的天數(shù)調(diào)查，第二部分為對(duì)研究對(duì)象實(shí)施足部自我管理行為的頻率調(diào)查。該量表得分范圍為7～35分，得分越高，表明足部自我管理行為越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.73，重測(cè)信度為0.92。

1.2.3 慢病自我效能量表（SES6）該量表由美國(guó)Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制，共6個(gè)條目，癥狀管理和疾病共性自我管理2個(gè)維度。每個(gè)條目均采用1～10級(jí)評(píng)分法，1分表示完全沒(méi)有信心，10分表示完全有信心。自我效能得分為各條目平均分，分值越高，表明自我效能水平越高。該量表已在國(guó)內(nèi)外廣泛使用，具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.91[2]。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）該量表由肖水源[9]研制，包括3個(gè)維度（主觀支持、客觀支持、支持利用度），共10個(gè)條目。被調(diào)查者得分越高，則表示其獲得社會(huì)支持情況越好。該量表被廣泛應(yīng)用，具有良好的信效度。Cronbach′s α系數(shù)為0.81，重測(cè)信度為0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料多個(gè)獨(dú)立樣本比較使用單因素方差分析，兩組間比較使用采用t檢驗(yàn)；不滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較使用選擇Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本比較則使用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；Pearson相關(guān)檢驗(yàn)分析一般資料、自我效能、社會(huì)支持與自我管理行為的關(guān)系；以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的足部自我管理行為

患者足部自我管理行為總得分為（19.14±7.64）分，各條目得分情況見(jiàn)表1。條目得分最高的是條目3“洗腳時(shí)，我會(huì)自己（或請(qǐng)家人幫忙）清洗腳趾縫”，條目5“足部皮膚干燥的時(shí)候，我會(huì)自己（或請(qǐng)家人幫忙）擦乳液或凡士林保養(yǎng)皮膚”得分最低。從各條目的頻數(shù)可以看出，48.6%的患者從不自己（或請(qǐng)家人幫忙）檢查腳底；53.5%的患者從不自己（或請(qǐng)家人幫忙）檢查腳趾縫；51.4%的患者從不在足部皮膚干燥的時(shí)候自己（或請(qǐng)家人幫忙）擦乳液或凡士林保養(yǎng)皮膚。

表1 患者足部自我管理行為得分情況（n=284）

2.2 患者足部自我管理行為的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同居住地、醫(yī)療費(fèi)用占比、PD齡、糖尿病病程、糖尿病健康教育、糖尿病足健康教育患者的足部自我管理行為得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 患者足部自我管理行為的單因素分析（分，n=284）

2.3 患者足部自我管理與自我效能、社會(huì)支持的相關(guān)性分析

患者足部自我管理行為得分與自我效能得分、社會(huì)支持總分、社會(huì)支持中客觀支持及主觀支持維度均呈正相關(guān)（P＜0.01），與社會(huì)支持中支持利用度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）（表3）。

表3 患者足部自我管理行為與自我效能、社會(huì)支持的相關(guān)性（n=284）

2.4 患者足部自我管理行為的多重線(xiàn)性回歸分析

以足部自我管理行為總分作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入回歸方程，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病自我效能、糖尿病足健康教育、糖尿病健康教育、醫(yī)療費(fèi)用占比（＞50%）、PD齡進(jìn)入了回歸方程，是自我管理行為的相關(guān)影響因素（P＜0.05）。矯正R2為27.0%，自變量聯(lián)合解釋糖尿病自我管理行為的變異度為27.0%（表4）。

表4 患者足部自我管理行為的多重線(xiàn)性回歸分析

3 討論

3.1 患者足部自我管理行為現(xiàn)狀

糖尿病足部自我管理行為指糖尿病患者為預(yù)防足部疾患而采取的一系列的自我管理行為[10]。研究指出，糖尿病足的預(yù)防重于治療，最大程度地預(yù)防糖尿病足的有效措施之一則是提高患者足部自我管理能力[11-12]。本研究結(jié)果顯示，透析中心的糖尿病高危足患者足部自我管理總得分為（19.14±7.64）分，低于非透析患者足部自我管理得分[13-15]，整體執(zhí)行情況不理想。國(guó)內(nèi)研究表明，透析患者自我管理能力普遍處于中低水平，總體情況欠佳[16]。本研究中，PD齡＞1年患者的足部自我管理水平優(yōu)于PD齡≤1年的患者（P＜0.01）?；颊呔τ邢?，PD治療需要患者居家自行操作，掌握更多的相關(guān)知識(shí)，患者承受更大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，這可能是PD中心糖尿病高危組患者足部自我管理水平不理想，差于非PD糖尿病高危足患者足部自我管理水平的原因，PD齡長(zhǎng)的患者足部自我管理水平優(yōu)于PD齡短的患者，也驗(yàn)證了以上分析。

3.2 患者足部自我管理行為的影響因素分析

3.2.1 自我效能 自我效能指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的自信心[16]。自我效能決定了人們做出行為改變的努力程度，并且面對(duì)困難和障礙時(shí)的堅(jiān)持程度[17]。研究顯示自我效能水平是行為實(shí)施與變化的較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[18]。Perrin等[19]相關(guān)性研究顯示，足部護(hù)理行為與自我效能之間存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.2，P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，自我效能是影響患者足部自我管理能力的因素之一，且與自我管理行為得分呈正相關(guān)（P＜0.01），與以上研究結(jié)果相似。本研究中，患者自我效能評(píng)分為（6.17±1.13）分，總體處于低自我效能水平，這與其他相關(guān)研究[16]中透析患者自我效能水平相似。而國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，糖尿病高危足患者自我效能水平總體情況處于較好水平[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該探索有效的方式促進(jìn)患者自我效能的提高，進(jìn)而提高患者的自我管理水平及自我護(hù)理能力。

3.2.2 糖尿病足健康教育 足夠疾病相關(guān)知識(shí)是慢性病患者成功實(shí)施自我管理行為的關(guān)鍵。自我管理包括問(wèn)題解決、決策制定、資源尋求和利用、與照顧者形成伙伴關(guān)系、行為實(shí)施、自我修正六項(xiàng)技能，足夠和恰當(dāng)?shù)闹R(shí)是患者決策制定的基礎(chǔ)。眾多研究證實(shí)，恰當(dāng)?shù)慕】到逃梢愿纳铺悄虿』颊咦晕夜芾硇袨榈膱?zhí)行情況[20-21]，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）等糖尿病權(quán)威組織也把健康教育推薦為糖尿病防治的關(guān)鍵措施[22]。此外，本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程越長(zhǎng)，患者自我管理水平越高（P＜0.01），這可能與本研究所采集的樣本均為于廣州三甲醫(yī)院治療的患者，均配備糖尿病健康教育專(zhuān)科護(hù)士，設(shè)立健康教育及健康隨訪(fǎng)中心有關(guān)，整體上接受糖尿病相關(guān)疾病知識(shí)相對(duì)較多，隨著病長(zhǎng)延長(zhǎng)，相應(yīng)接受糖尿病健康教育次數(shù)也增多。因此從理論上講，知識(shí)可以影響患者的自我管理。

3.2.3 醫(yī)療費(fèi)用占比 經(jīng)濟(jì)狀況影響糖尿病患者的自我管理行為在很多研究[4，15，19]中已經(jīng)得到證實(shí)。經(jīng)濟(jì)狀況越好的患者其自我管理行為越好。本研究中，醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入比例越低，患者足部自我管理能力越高（P＜0.01）；醫(yī)療費(fèi)用占比也為足部自我管理的影響因素（P＜0.05）。分析原因：①家庭人均收入越高的患者，有更多、更好的條件利用醫(yī)療資源；②醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入比例越低，家庭承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小；③疾病引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小，患者的精神壓力也會(huì)相對(duì)減少，會(huì)有更多的精力關(guān)注自身健康，從而在自我管理行為上表現(xiàn)更好。

3.2.4 PD齡 本研究中接受PD治療＞1年的患者自我管理水平優(yōu)于接受治療≤1年的患者（P＜0.01），提示早期PD患者足部自我管理行為方面執(zhí)行較差。可能的原因?yàn)椋孩俳邮芡肝鲋委煏r(shí)間越長(zhǎng)，患者通過(guò)自我學(xué)習(xí)、醫(yī)護(hù)人員健康教育或者病友間經(jīng)驗(yàn)交流對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解的越多，對(duì)疾病的正向感知水平越高，故而自我效能會(huì)越好，從而影響了其自我管理行為[10]。②PD患者在治療初期更趨向于采取回避的應(yīng)對(duì)方式，暫時(shí)的回避可能幫助患者緩解負(fù)面情緒，但可能影響患者的自我管理執(zhí)行能力，出現(xiàn)暫時(shí)的自我管理能力下降[23-25]。過(guò)渡期結(jié)束，患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，自我效能增加，自我管理能力提高。

4 小結(jié)

本研究還存在一定不足，如本研究屬于橫斷面研究，對(duì)PD患者足部自我管理行為的縱向變化缺乏跟蹤，需要進(jìn)一步研究探討自我效能如何影響行為的機(jī)制；本研究在廣州市某3家三級(jí)甲等醫(yī)院的腹透中心開(kāi)展，結(jié)果顯示研究對(duì)象的足部自我管理執(zhí)行方面并不理想，需要進(jìn)一步明確其影響因素，動(dòng)態(tài)觀察其自我管理行為的變化，進(jìn)一步評(píng)價(jià)影響自我管理行為的因素。