蔡鳳甜 莊小華 林彩虹

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院產(chǎn)科，廣東佛山 528031

助產(chǎn)適宜技術(shù)是指以產(chǎn)婦為中心、減少人為的醫(yī)療干預(yù)、能有效促進(jìn)自然分娩的方法和措施[1-2]。研究證實(shí)，助產(chǎn)適宜技術(shù)在促進(jìn)自然分娩，確保母嬰，促進(jìn)產(chǎn)科健康發(fā)展方面發(fā)揮了重要的作用[3]。目前，我國在導(dǎo)樂陪伴分娩、自由體位分娩等助產(chǎn)適宜技術(shù)的開展水平參差不齊，應(yīng)在人力資源、空間和經(jīng)濟(jì)上對開展導(dǎo)樂陪伴分娩和自由體位分娩提供支持[4-5]，特別是基層醫(yī)院。提高佛山市基層助產(chǎn)工作能力水平、發(fā)展助產(chǎn)適宜技術(shù)、減輕和緩解分娩疼痛、減少藥物鎮(zhèn)痛、縮短產(chǎn)程、提高產(chǎn)婦滿意度、促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率、提高產(chǎn)科質(zhì)量，是產(chǎn)科助產(chǎn)工作的重點(diǎn)內(nèi)容。因此，本研究調(diào)查佛山市基層醫(yī)院助產(chǎn)工作以及助產(chǎn)適宜技術(shù)的開展情況，為促進(jìn)佛山市基層醫(yī)院助產(chǎn)適宜技術(shù)的開展和助產(chǎn)培訓(xùn)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年1～12月對佛山市43所二級(jí)及以下基層醫(yī)院進(jìn)行助產(chǎn)工作現(xiàn)狀及助產(chǎn)適宜技術(shù)應(yīng)用情況的問卷調(diào)查，其中一級(jí)醫(yī)院18所，二級(jí)醫(yī)院25所。醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn)：①二級(jí)以下，含二級(jí)的公立醫(yī)院；②醫(yī)院有產(chǎn)科并設(shè)有產(chǎn)房；③產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的一切護(hù)理和助產(chǎn)工作。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 研究人員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后編制問卷調(diào)查內(nèi)容，經(jīng)過5名助產(chǎn)專家審閱修改后形成完整的問卷，問卷內(nèi)容如下。①產(chǎn)科基本情況：醫(yī)院等級(jí)、產(chǎn)房基本情況、配有多少名助產(chǎn)士、幾張產(chǎn)床、助產(chǎn)士培訓(xùn)情況、助產(chǎn)士對培訓(xùn)的需求、會(huì)陰側(cè)切率及自然分娩率等。②助產(chǎn)適宜技術(shù)項(xiàng)目開展包括：自由體位待產(chǎn)、導(dǎo)樂陪伴分娩、拉瑪澤呼吸減痛法、自由體位分娩、產(chǎn)程中水療鎮(zhèn)痛、水中分娩等。填寫人員在有開展項(xiàng)目的前面打“√”。沒有開展本助產(chǎn)適宜技術(shù)的主要原因包括：沒接受培訓(xùn)、醫(yī)生不支持、助產(chǎn)士不足、存在安全隱患、空間不足和產(chǎn)婦不配合，可多選。

1.2.2 資料收集方法 本研究經(jīng)過佛山市護(hù)理學(xué)會(huì)助產(chǎn)分會(huì)負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)微信問卷星平臺(tái)發(fā)放問卷及回收問卷。由產(chǎn)科護(hù)士長和產(chǎn)科護(hù)士長指定的一名高級(jí)責(zé)任護(hù)士填寫，一個(gè)IP地址限填問卷1份。根據(jù)所在醫(yī)院產(chǎn)房助產(chǎn)適宜技術(shù)開展的實(shí)際情況如實(shí)填寫，不得有漏項(xiàng)，填寫完整后線上提交即完成。研究人員對回收問卷進(jìn)行篩查，剔除有邏輯錯(cuò)誤的問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示；計(jì)數(shù)資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 佛山市43家基層醫(yī)院產(chǎn)科基本情況

本研究調(diào)查的43所基層醫(yī)院中，二級(jí)醫(yī)院18所（41.86%），一級(jí)醫(yī)院25所（58.14%）。共發(fā)放和填寫問卷86份，回收有效問卷85份，回收有效問卷率98.84%。各級(jí)醫(yī)院在助產(chǎn)士的醫(yī)院數(shù)、待產(chǎn)床位數(shù)、產(chǎn)床數(shù)和規(guī)范化培訓(xùn)率結(jié)果情況見表1。

表1 佛山市43家基層醫(yī)院產(chǎn)房基本情況

2.2 佛山市43家基層醫(yī)院開展助產(chǎn)適宜技術(shù)情況

共有31所（72.1%）醫(yī)院開展了自由體位待產(chǎn)，其中二級(jí)醫(yī)院18所（100%），一級(jí)醫(yī)院13所（52.0%）；27所（62.8%）醫(yī)院開展了拉瑪澤呼吸減痛法，其中二級(jí)醫(yī)院15所（83.3%），一級(jí)醫(yī)院12所（48.0%）；20所（46.5%）醫(yī)院開展了水療鎮(zhèn)痛，其中二級(jí)醫(yī)院14所（77.8），一級(jí)醫(yī)院6所（24.0%）；24所（55.8%）醫(yī)院開展了導(dǎo)樂陪伴分娩，其中二級(jí)醫(yī)院13所（72.2%），一級(jí)醫(yī)院11所（44.0%）；23所（53.5%）醫(yī)院開展了自由體位分娩，其中二級(jí)醫(yī)院16所（88.9%），一級(jí)醫(yī)院7所（28.0%）；僅有1所（2.3%）二級(jí)醫(yī)院開展了水中分娩（表2）。

表2 佛山市43家基層醫(yī)院開展助產(chǎn)適宜技術(shù)情況[所（%）]

2.3 佛山市43家基層醫(yī)院未開展助產(chǎn)適宜技術(shù)的主要原因

12所（27.9%）未開展自由體位待產(chǎn)的主要原因是助產(chǎn)士不足、沒接受培訓(xùn)和醫(yī)生不支持；16所（37.2%）未開展拉瑪澤呼吸減痛法主要原因是助產(chǎn)士不足和沒接受培訓(xùn)；23所（53.49%）未開展水療鎮(zhèn)痛的主要原因是沒接受培訓(xùn)和醫(yī)生不支持；29所（53.49%）未開展導(dǎo)樂陪伴分娩主要原因是助產(chǎn)士不足；20所（46.5%）未開展自由體位分娩的主要原因是存在安全隱患、助產(chǎn)士不足、沒接受培訓(xùn)和醫(yī)生不支持；未開展水中分娩42所（97.67%）的主要原因是存在安全隱患、醫(yī)生不支持和沒有接受培訓(xùn)（表3）。

表3 佛山市43家基層醫(yī)院未開展助產(chǎn)適宜技術(shù)原因[所（%）]

3 討論

3.1 佛山市基層醫(yī)院助產(chǎn)士存在人力資源緊缺，接受規(guī)范化培訓(xùn)率有待提高

全面開放“二孩”政策后，助產(chǎn)士不足的問題更為凸現(xiàn)。助產(chǎn)人力匱乏，專業(yè)能力不足是我國助產(chǎn)人力資源面臨的兩大突出問題[6]。原衛(wèi)生部規(guī)定產(chǎn)床數(shù)與助產(chǎn)士標(biāo)準(zhǔn)比為1∶3[7]，本調(diào)查結(jié)果顯示，有81.4%的基層醫(yī)院有增加助產(chǎn)士的需要，與胡蕾等[8]的研究結(jié)果一致，說明佛山市基層醫(yī)院助產(chǎn)士配備未齊。為了降低剖宮產(chǎn)率，需要更多的助產(chǎn)士幫助產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩[9]。中國婦幼保健協(xié)會(huì)在2016年組織權(quán)威專家制定的助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)中明確地提出了助產(chǎn)士配置與隊(duì)伍建設(shè)、開展產(chǎn)科服務(wù)、促進(jìn)自然分娩措施等要求，但因基層醫(yī)院助產(chǎn)人力的匱乏和工作的繁忙，外出接受規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會(huì)相對不多，而短時(shí)間的培訓(xùn)效果不佳，不能達(dá)到預(yù)期的效果。助產(chǎn)適宜技術(shù)中的自由體位分娩、無創(chuàng)接生技術(shù)、水中分娩等技術(shù)，雖然可以減少會(huì)陰側(cè)切率、促進(jìn)自然分娩、確保母嬰安全，但是這些技術(shù)需要管理者的支持，安排助產(chǎn)士進(jìn)行3個(gè)月以上的規(guī)范理論和臨床實(shí)踐培訓(xùn)，才能提高助產(chǎn)士在實(shí)際崗位的勝任力，并增強(qiáng)助產(chǎn)士的職業(yè)認(rèn)同感，幫助其樹立積極的職業(yè)價(jià)值觀，穩(wěn)定助產(chǎn)隊(duì)伍[10]。

3.2 佛山市基層醫(yī)院應(yīng)用助產(chǎn)適宜技術(shù)率較低

本調(diào)查結(jié)果顯示，佛山市43所基層醫(yī)院中，31所（72.1%）醫(yī)院開展了自由體位待產(chǎn)，27所（62.8%）醫(yī)院開展了拉瑪澤呼吸減痛法，20所（46.5%）醫(yī)院開展了水療鎮(zhèn)痛，24所（55.8%）醫(yī)院開展了導(dǎo)樂陪伴分娩，23所（53.5%）醫(yī)院開展了自由體位分娩，1所（2.3%）醫(yī)院開展了水中分娩。自由體位能夠降低產(chǎn)婦的分娩疼痛、緩解緊張焦慮、分散注意力、增加自然分娩的信心，調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性和身體控制感，使產(chǎn)婦的身心處于最佳狀態(tài)，促進(jìn)自然分娩，提高自然分娩率，降低陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率[11]。自由體位待產(chǎn)及分娩，根據(jù)產(chǎn)婦自身需求選擇更加舒適的體位，有利于胎兒娩出，可縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)自然分娩、保障母嬰安全，提高產(chǎn)婦的滿意度[12-14]。自由體位待產(chǎn)及分娩和拉瑪澤呼吸減痛法都需要助產(chǎn)士一對一全面負(fù)責(zé)產(chǎn)婦分娩的全過程，故要配備足夠的助產(chǎn)人員。全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理以“產(chǎn)婦為中心”，能全方面了解和滿足產(chǎn)婦在生理和心理方面的需要，讓產(chǎn)婦在放松的心態(tài)下陰道分娩，加以專業(yè)的助產(chǎn)護(hù)理技術(shù)，能更好地實(shí)現(xiàn)自然分娩[15]。有醫(yī)院為節(jié)約人力資源支出成本，助產(chǎn)士配備不足，沒有接受規(guī)范化的培訓(xùn)，助產(chǎn)士擔(dān)心出現(xiàn)意外，制約了助產(chǎn)士開展自由體位待產(chǎn)及分娩和拉瑪澤呼吸減痛法的運(yùn)用。國內(nèi)外研究[16-18]報(bào)道，水中分娩可有效緩解產(chǎn)痛，提高產(chǎn)婦舒適感和安全感，減少產(chǎn)時(shí)恐懼，減少產(chǎn)科干預(yù)和使用藥物鎮(zhèn)痛，縮短產(chǎn)程，降低分娩創(chuàng)傷，提高產(chǎn)婦的自主權(quán)和滿意度。國外導(dǎo)樂陪伴分娩及水中分娩較為成熟[19]。國內(nèi)醫(yī)院擔(dān)心助產(chǎn)士評(píng)估能力不足，出現(xiàn)安全問題，水中分娩開展率普遍較低，特別是基層醫(yī)院。本研究中只有1（2.3%）所二級(jí)醫(yī)院開展了水中分娩，原因是水中分娩對醫(yī)院的設(shè)施條件和助產(chǎn)士勝任力有較高的要求有關(guān)。產(chǎn)時(shí)子宮收縮的疼痛和胎頭下降時(shí)產(chǎn)生的疼痛，給產(chǎn)婦帶來無比的痛苦，藥物鎮(zhèn)痛不但限制了產(chǎn)婦的活動(dòng)，還對母嬰產(chǎn)生一定的影響，增加了手術(shù)助產(chǎn)率，故對低危產(chǎn)婦主張采用非藥物鎮(zhèn)痛。非藥物鎮(zhèn)痛包括：導(dǎo)樂陪伴分娩、自由體位、按摩、水療鎮(zhèn)痛等。本研究中46.5%基層醫(yī)院開展了水療鎮(zhèn)痛，提示非藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)用較低。助產(chǎn)士在陪伴和觀察產(chǎn)程中，給予產(chǎn)婦非藥物鎮(zhèn)痛是工作職責(zé)之一，也是助產(chǎn)士應(yīng)該掌握的技能之一[20]。助產(chǎn)士應(yīng)通過培訓(xùn)，掌握非藥物鎮(zhèn)痛的各項(xiàng)措施，根據(jù)產(chǎn)婦的需要提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.3 佛山市基層醫(yī)院未開展助產(chǎn)適宜技術(shù)原因分析

本研究結(jié)果顯示，未開展自由體位待產(chǎn)有12所（27.9%），主要原因是助產(chǎn)士不足、沒接受培訓(xùn)和醫(yī)生不支持。未開展拉瑪澤呼吸減痛法有16所（37.2%），主要原因是助產(chǎn)士不足和沒接受培訓(xùn)；未開展水療鎮(zhèn)痛23所（53.49%），主要原因是沒接受培訓(xùn)和醫(yī)生不支持；未開展導(dǎo)樂陪伴分娩29所（53.49%），主要原因是助產(chǎn)士不足；未開展自由體位分娩20所（46.5%），主要原因是存在安全隱患、助產(chǎn)士不足、沒接受培訓(xùn)和醫(yī)生不支持；42所（97.67%）未開展水中分娩，是開展率最低的一項(xiàng)技術(shù)，主要原因是存在安全隱患、醫(yī)生不支持和沒有接受培訓(xùn)。水中分娩是讓產(chǎn)婦浸泡在溫水中，利用水的浮力，產(chǎn)婦采用舒適的自由體位，以緩解分娩疼痛、縮短產(chǎn)程、減少分娩創(chuàng)傷。但是，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心水中分娩出現(xiàn)新生兒室息和溺水、母嬰感染等風(fēng)險(xiǎn)，暫時(shí)不接受該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。查錦芬等[21]研究顯示，水中分娩可以改善產(chǎn)婦的疼痛，減少Ⅱ度和Ⅲ度會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后尿潴留和新生兒窒息的發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)增加產(chǎn)婦感染率。張吟雪等[22]研究顯示，低水位與深水位比較，深水位在減輕產(chǎn)痛、縮短產(chǎn)程、降低會(huì)陰損傷程度方面效果更明顯。因此，佛山市基層醫(yī)院助產(chǎn)士人力配備不足，沒有接受助產(chǎn)適宜技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，助產(chǎn)士沒有掌握自由體位待產(chǎn)及分娩、拉瑪澤呼吸減痛法和導(dǎo)樂陪伴分娩技能，制約了助產(chǎn)適宜技術(shù)的開展和應(yīng)用。助產(chǎn)適宜技術(shù)的開展中，醫(yī)生的支持也很重要，所以產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員均要轉(zhuǎn)變理念，管理者實(shí)施彈性排班，緩解助產(chǎn)士不足問題，重視助產(chǎn)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高助產(chǎn)人員的專業(yè)技能和勝任力，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，取得醫(yī)生對開展助產(chǎn)適宜技術(shù)的支持，順利應(yīng)用助產(chǎn)適宜技術(shù)，減少產(chǎn)程中不必要的干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，改善母嬰結(jié)局，提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量[23]。

通過佛山市基層醫(yī)院助產(chǎn)工作現(xiàn)狀和助產(chǎn)適宜技術(shù)應(yīng)用情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院普遍存在助產(chǎn)人力資源短缺的情況，需要增加助產(chǎn)士；基層醫(yī)院助產(chǎn)士接受規(guī)范化培訓(xùn)率不高，助產(chǎn)士在助產(chǎn)適宜技術(shù)方面的知識(shí)相對缺乏，應(yīng)用助產(chǎn)適宜技術(shù)率總體較低。因此，更新助產(chǎn)人員的理念，加強(qiáng)助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)，提高助產(chǎn)士的服務(wù)能力和勝任力，推廣應(yīng)用導(dǎo)樂陪伴分娩、水療鎮(zhèn)痛、自由體位待產(chǎn)和自由體位分娩等助產(chǎn)適宜技術(shù)，對減少產(chǎn)程中的干預(yù)、促進(jìn)自然分娩、確保母嬰安全有一定的積極意義。