李 姣 羅 勤 楊 昭 易永忠

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院超聲科，江西萍鄉(xiāng) 337000

2型糖尿病（T2DM）可對全身血管系統(tǒng)造成損傷，增加冠心病發(fā)生率，而冠心病的檢查常需使用造影劑，導(dǎo)致T2DM患者因接觸造影劑機會增多而發(fā)生腎臟損傷[1]。造影劑致急性腎損傷（CI-AKI）是T2DM患者接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療的常見并發(fā)癥，CI-AKI可影響患者手術(shù)成功率，增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，甚至危及生命，因而CI-AKI的早期診斷對改善T2DM患者PCI治療后預(yù)后尤為重要[2-3]。腎動脈阻力指數(shù)（RRI）可作為評估腎血流灌注的敏感指標(biāo)，可反映腎動脈血流阻力狀況[4]。鑒于此，本研究旨在探討RRI對T2DM患者PCI治療后CI-AKI發(fā)生的預(yù)測價值，以期為CI-AKI的早期診斷及臨床診療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2020年1～9月就診于江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院的100例行PCI治療的T2DM患者作為研究對象，其中男52例，女48例；年齡40～80歲，平均（66.70±5.78）歲；體重指數(shù)23～31 kg/m2，平均（26.73±1.24）kg/m2。根據(jù)CI-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]分為CI-AKI組（n=30）和非CI-AKI組（n=70）?；颊呒凹覍倬栽负炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②穩(wěn)定性心絞痛或運動平板試驗陽性及臨床考慮冠心病概率高的患者；③非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征擇期手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸衰竭者；②合并嚴重心力衰竭者；③合并腎動脈狹窄或腎積水者；④存在肝功能異常、心血管等系統(tǒng)障礙者。

1.2 方法

抽取患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的空腹靜脈血5 mL，3500 r/min離心10 min，離心半徑22.5 cm，取血清。采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-280）檢測血肌酐（Scr）水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司（生產(chǎn)批號190502）；采用美國飛利浦公司的iu elite型彩色多普勒超聲評估葉間動脈，測量腎動脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）；術(shù)前、術(shù)后24 h采用腎血管彩色多普勒超聲測定RRI值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間多個時點的單個指標(biāo)的檢驗應(yīng)用重復(fù)測量方差分析；不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗；T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的影響因素采用Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線得到造影劑劑量、PSV、EDV、Scr、RRI水平檢測CI-AKI患者的曲線下面積（AUC），AUC＜0.5為無診斷價值，0.5～0.7為預(yù)測診斷價值較低，＞0.7～0.9為預(yù)測診斷價值中等，＞0.9為預(yù)測診斷價值高；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，CI-AKI組和非CI-AKI組的高血壓史、冠心病家族史、心肌梗死病史、吸煙史、冠脈狹窄支數(shù)、造影劑種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CI-AKI組和非CI-AKI組的造影劑劑量、PSV和EDV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的單因素分析結(jié)果

2.2 兩組不同時點Scr水平的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者的Scr水平在時間、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前的Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CI-AKI組：術(shù)后24、48 h Scr水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24、48 h Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。非CI-AKI組：術(shù)后、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CI-AKI組術(shù)后24、48 h的Scr水平高于非CI-AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時點Scr水平的比較（μmol/L，±s）

表2 兩組不同時點Scr水平的比較（μmol/L，±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與CI-AKI組比較，#P＜0.05

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2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h RRI的比較

術(shù)前，兩組RRI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，CI-AKI組RRI高于術(shù)前，且高于非CI-AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h，非CIAKI組RRI與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h RRI的比較（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h RRI的比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h t值 P值CI-AKI組（n=30）非CI-AKI組（n=70）t值P值0.49±0.03 0.49±0.04 0.000 1.000 0.72±0.07 0.50±0.05 20.220＜0.001 16.542 1.307＜0.001 0.194

2.4 T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的影響因素Logistic回歸分析

以T2DM患者PCI治療后CI-AKI發(fā)生情況為因變量（0=未發(fā)生，1=發(fā)生），將造影劑劑量、PSV、EDV、術(shù)后24 h的Scr、術(shù)后24 h的RRI水平作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，造影劑劑量、PSV、EDV、Scr水平、RRI是T2DM患者行PCI治療后發(fā)生CI-AKI的相關(guān)影響因素（P＜0.05）（表4）。

表4 T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 各指標(biāo)檢測CI-AKI的ROC曲線

造影劑劑量、PSV、EDV、Scr、RRI檢測T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的ROC曲線，得到AUC均＞0.7，各指標(biāo)的敏感度均高于90.0%，但RRI的特異性最高，因此，RRI檢測CI-AKI的預(yù)測價值較高（表5），ROC曲線圖見圖1～2（封三、封四）。

圖1 造影劑劑量、Scr、RRI檢測T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的ROC曲線圖

表5 各指標(biāo)檢測T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的預(yù)測價值分析

3 討論

目前，臨床尚無治愈CI-AKI的方法，只能通過藥物來預(yù)防感染，但部分CI-AKI患者因未及時確診，導(dǎo)致病情加重，需接受透析治療，透析治療不僅增加患者身心痛苦，還可增加患者病死率[7-8]。因此，早期診斷CI-AKI對改善T2DM患者PCI治療后預(yù)后具有重要意義。

Scr是急性腎損傷常用的檢查指標(biāo)，Scr水平主要由腎小球過濾能力決定，當(dāng)腎臟損傷，腎小球濾過率下降，Scr水平則會升高[9]。本研究中，CI-AKI組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的Scr水平高于非CI-AKI組，且經(jīng)多因素分析結(jié)果提示，Scr水平（β=0.063，OR=1.065，95%CI=1.042～1.090）是T2DM患者行PCI治療后發(fā)生CIAKI的影響因素（P＜0.05），由此可見Scr水平可反映T2DM患者PCI治療后CI-AKI的發(fā)生狀況，但Scr水平的高表達只能在腎臟已經(jīng)出現(xiàn)損傷后檢測出來，故對于早期進行預(yù)測CI-AKI發(fā)生存在一定的局限性。經(jīng)多因素分析結(jié)果提示，造影劑劑量（β=0.048，OR=1.050，95%CI=1.031～1.069）是T2DM患者行PCI治療后發(fā)生CI-AKI的影響因素（P＜0.05）。分析原因在于，T2DM患者在進行PCI手術(shù)時應(yīng)用造影劑使用量過多會增加血液黏性，降低血細胞比容，增加血流抵抗力，從而促進CI-AKI的發(fā)生，因而PCI中應(yīng)盡量減少造影劑的應(yīng)用劑量[10-11]。

PSV可反映收縮期腎血管充盈度和血液供應(yīng)水平，EDV可反映舒張期腎臟血流灌注量，二者可有效反映腎臟血流灌注情況[12]。本研究結(jié)果顯示，CI-AKI組PSV、EDV低于非CI-AKI組，且多因素分析結(jié)果提示PSV（β=-0.301，OR=0.832，95%CI=0.803～0.982）和EDV（β=-0.356，OR=0.625，95%CI=0.531～0.878）是T2DM患者行PCI治療后發(fā)生CI-AKI的影響因素（P＜0.05），由此可見PSV、EDV可影響T2DM患者PCI治療后CI-AKI的發(fā)生，而RRI則是通過PSV、EDV測量而來，故推測RRI可用于檢測CI-AKI的發(fā)生。

RRI是腎動脈順應(yīng)性、搏動性和下游微血管阻抗的綜合指數(shù)，可間接反映腎臟動脈阻力信息、血流灌注狀態(tài)及血流動力學(xué)變化，不但可反映患者的腎臟血管彈性改變，還可以顯示腎臟小血管內(nèi)的血流情況[13]。當(dāng)患者在PCI中應(yīng)用造影劑量過多時，可造成腎小管收縮、堵塞，進而引起腎小球濾過率降低，導(dǎo)致腎小球硬化的發(fā)生，還可引起血管通透性增加、腎小動脈狹窄等特殊的血流動力學(xué)改變，在這種特殊的血流動力學(xué)影響下，血管順應(yīng)性降低，腎臟動脈阻力增加，從而引起RRI升高[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，CI-AKI組RRI高于非CI-AKI組，且經(jīng)多因素分析結(jié)果提示RRI（β=2.999，OR=20.063，95%CI=1.204～334.228）是T2DM患者發(fā)生CI-AKI的影響因素（P＜0.05），可見RRI與CI-AKI的發(fā)生息息相關(guān)。繪制ROC曲線結(jié)果顯示，造影劑劑量、PSV、EDV、Scr、RRI檢測T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的AUC均＞0.7，各指標(biāo)的敏感度均高于90.0%，但RRI的特異性最高，因此，RRI檢測CI-AKI的預(yù)測價值較高，故推測臨床可將RRI表達作為預(yù)測CI-AKI發(fā)生的重要指標(biāo)。

綜上所述，造影劑劑量較大、PSV、EDV、Scr水平及RRI是T2DM患者PCI治療后發(fā)生CI-AKI的影響因素，其中RRI可有效預(yù)測CI-AKI，早期檢測RRI對T2DM行PCI治療術(shù)后CI-AKI的早期診斷及臨床診療具有重要價值。