劉云香 黃 敏 張志遠(yuǎn)

1.江西省南昌市第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西南昌 330000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江西南昌 330000

鼻息肉是耳鼻喉科常見病之一，主要發(fā)生原因?yàn)樽儜B(tài)反應(yīng)、慢性感染，其使得嗜酸粒細(xì)胞明顯增加，釋放大量細(xì)胞因子和毒性蛋白，造成血管通透性增加，誘發(fā)血漿滲出、組織水腫，同時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)增生，這會(huì)對(duì)鼻息肉形成起到促進(jìn)作用[1-2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰，能徹底切除鼻肉樣變黏膜與鼻息肉，矯正鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，且對(duì)周圍組織造成的損傷較小，是治療鼻息肉的有效手段。但術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如鼻腔粘連、黏膜水腫等，且復(fù)發(fā)率較高[3-4]。糖皮質(zhì)激素能對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，拮抗血管活性介質(zhì)的釋放，使鼻黏膜通透性降低，緩解鼻腔黏膜組織炎癥反應(yīng)，改善鼻通氣，緩解臨床癥狀[5-6]。本研究通過分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療鼻息肉患者的效果，旨在為臨床治療方案的制訂提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省南昌市第三醫(yī)院和江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月～2019年8月接診的82例鼻息肉患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組（41例）和對(duì)照組（41例）。聯(lián)合組中，女15例，男26例；年齡21～54歲，平均（36.21±1.22）歲；病程2～9年，平均（5.21±1.57）年。對(duì)照組中，女18例，男23例；年齡22～52歲，平均（36.17±1.25）歲；病程1～10年，平均（5.17±1.50）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT等檢查確診為鼻息肉；②凝血功能正常；③簽署知情同意書；④耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾?。虎趪?yán)重心腦血管疾?。虎勖庖吡Φ拖?；④過敏體質(zhì)；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥認(rèn)知功能障礙；⑦惡性腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組行單一鼻內(nèi)鏡手術(shù)，以Messerk-linger手術(shù)方式治療。全身麻醉后，用圈套器切除息肉，篩泡咬除，切除鉤突，將前組篩竇去除，開放后組篩竇，將上頜竇自然開口擴(kuò)大。術(shù)后用凡士林紗布填塞鼻腔48 h，常規(guī)給予患者對(duì)癥、抗感染治療，并加強(qiáng)?？谱o(hù)理，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，即術(shù)前7 d口服潑尼松龍片（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171023）40 mg，1次/d；術(shù)前2 d改為每次口服60 mg，1次/d；術(shù)后1～3 d口服5 mg，1次/d；術(shù)后第4天改用布地奈德吸入氣霧劑（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171215）噴鼻，每次0.1 mg，1次/d。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的術(shù)中失血量、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。②觀察兩組的臨床療效，其中腔結(jié)構(gòu)良好，鼻息肉癥狀完全消失，竇腔黏膜和竇口狀況良好，竇腔無膿性分泌物為顯效；鼻腔黏膜輕微水腫，鼻息肉癥狀顯著改善，竇腔深處有少量膿性分泌物，出現(xiàn)少量肉芽組織為有效；竇口狹窄甚至封閉，鼻息肉癥狀無明顯改善，膿性分泌物較多且息肉依然存在為無效。治療總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采集兩組5 mL空腹靜脈血，取上清液，檢測炎癥因子水平，其中白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、白細(xì)胞介素-5（interleukin-5，IL-5）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定。④比較兩組術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)指局部囊泡水腫增生、鼻息肉形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

聯(lián)合組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

聯(lián)合組的術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)操作時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=41）聯(lián)合組（n=41）t值P值47.21±8.96 36.05±6.84 6.339 0.000 140.65±9.84 62.94±6.85 41.502 0.000 10.05±1.96 5.78±1.75 10.406 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平的比較

兩組術(shù)前的IL-17、IL-5水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月的IL-17、IL-5水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月的IL-17、IL-5水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 IL-17（μg/L）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月IL-5（ng/L）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=41）聯(lián)合組（n=41）t值P值4.43±1.54 4.47±1.48 0.120 0.905 3.35±1.21*2.65±1.05*2.798 0.006 253.68±32.29 252.75±31.65 0.131 0.896 182.21±25.21*152.64±21.65*5.698 0.000

2.4 兩組復(fù)發(fā)率的比較

聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的24.39%（10/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.248，P=0.012）。

3 討論

鼻息肉患者的最主要表現(xiàn)為持續(xù)性鼻塞，隨著息肉體積不斷增大，鼻塞癥狀會(huì)加重，阻礙嗅覺，部分患者可感覺到鼻腔內(nèi)有異物伴呼吸移動(dòng)，若不及時(shí)治療，隨著病情發(fā)展可誘發(fā)耳鳴、呼吸困難、聽力減退等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[7-9]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可將鼻腔中的息肉組織徹底清除，對(duì)周圍正常組織損傷較小，可以有效改善患者病情，常被用于鼻息肉治療[10-11]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，患者可能需多次手術(shù)，這給患者生活及工作造成諸多不便。

本研究中，聯(lián)合組的術(shù)中失血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)病情恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡術(shù)中失血會(huì)污染視野，使術(shù)者辨認(rèn)生理解剖結(jié)構(gòu)的難度增大，手術(shù)操作難度進(jìn)一步增加，不利于病情早期恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放，減輕鼻黏膜局部炎癥反應(yīng)，縮小息肉體積；抑制血管活性遞質(zhì)釋放，下調(diào)毛細(xì)血管通透性，減少術(shù)中失血量，使術(shù)野清晰度更高，利于術(shù)者操作，進(jìn)而使手術(shù)用時(shí)明顯縮短，可以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[12-13]。IL-17可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)息肉組織內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤，放大炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)、損傷局部細(xì)胞[14]。IL-5屬于弱酸性糖蛋白，可對(duì)B淋巴細(xì)胞增殖、分化起到促進(jìn)作用，引起細(xì)胞免疫反應(yīng)，還能夠分化嗜酸癥粒細(xì)胞，刺激IgA合成。本研究中，聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率、IL-17、IL-5水平低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能夠有效降低IL-17、IL-5水平，增強(qiáng)療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。糖皮質(zhì)激素能拮抗炎癥因子合成、釋放及炎癥細(xì)胞因子活性，并拮抗嗜酸粒細(xì)胞移向炎癥細(xì)胞，促使嗜酸粒細(xì)胞的浸潤減少，使細(xì)胞因子效應(yīng)降低，發(fā)揮抗炎作用；其能夠維持黏膜上皮細(xì)胞膜與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能穩(wěn)定，下調(diào)毛細(xì)血管通透性，降低腺體對(duì)膽堿能的刺激；可以減少細(xì)胞因子的增殖，抑制嗜酸粒細(xì)胞釋放，降低炎癥部位的移行與趨化及炎癥細(xì)胞活性，改善炎癥反應(yīng)，進(jìn)而預(yù)防、避免鼻息肉的形成與復(fù)發(fā)[15-17]。

綜上所述，鼻息肉患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療具有失血量少、手術(shù)用時(shí)短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，能改善炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。