周娟娟

江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無錫 214105

宮內(nèi)節(jié)育器在我國是主要避孕方式，宮內(nèi)節(jié)育器的放置時間有一定限制，女性應(yīng)在適當年限內(nèi)取出，防止對身體造成影響。宮內(nèi)節(jié)育器種類繁多，有T形環(huán)、混合環(huán)、金屬單環(huán)、節(jié)育環(huán)、麻環(huán)等，但以金屬單環(huán)為主。宮內(nèi)節(jié)育器對患者身體的不良因素較少，通常只作用于局部位置，取下宮內(nèi)節(jié)育器對生育無影響，具有良好的安全性和有效性。因絕經(jīng)后婦女卵巢整體功能下降，雌激素分泌減少，導致子宮萎縮，宮頸硬度增加，彈性降低，且隨著時間的推移，其狀況逐漸惡化，導致宮內(nèi)環(huán)不再適應(yīng)當前的環(huán)境，在子宮內(nèi)出現(xiàn)變形、移位等問題，使節(jié)育器失去避孕效果，導致取環(huán)困難和失??；同時因卵巢功能衰退致子宮與陰道閉鎖變硬，增加取環(huán)難度，若術(shù)者操作不當，易引發(fā)出血及其他并發(fā)癥，對患者身體造成嚴重影響[1]。針對上述問題，臨床盡早研究出安全經(jīng)濟、合理有效的方式，對改善取環(huán)條件，增加手術(shù)成功率具有重要意義。為了提高取環(huán)成功率和安全性，本研究選取80例絕經(jīng)后取環(huán)患者，探討結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于絕經(jīng)后取環(huán)的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2020年1月錫山人民醫(yī)院收治的80例絕經(jīng)后取環(huán)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=40）與觀察組（n=40例）。對照組中，年齡46～69歲，平均（55.21±2.21）歲；絕經(jīng)時間1～17年，平均（9.12±2.12）年；上環(huán)時間6～35年，平均（12.12±2.45）年。觀察組中，年齡46～69歲，平均（55.56±2.79）歲；絕經(jīng)時間1～17年，平均（9.23±2.25）年；上環(huán)時間6～34年，平均（12.45±2.41）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，患者知情同意本研究并簽署知情同意書。納入標準：①所選病例與《婦產(chǎn)科學》[2]中的相關(guān)診斷標準相符；②患者絕經(jīng)1年以上；③超聲顯示環(huán)的放置位置正常；④術(shù)前凝血功能、婦科和血常規(guī)、白帶等檢查正常。排除標準：①心肝腎功能異常；②出血性疾??；③合并惡性腫瘤等的患者；④有本研究藥物禁忌和取環(huán)禁忌；⑤臨床資料不全，不配合本研究者。

1.2 方法

對照組術(shù)前1 h給予米索前列醇（上海新華聯(lián)制藥有限公司，生產(chǎn)批號：24190303，國藥準字H20094136，規(guī)格：0.2 mg×3片）400 μg肛塞，觀察組每天給予1 g結(jié)合雌激素乳膏[新疆新姿源生物制藥有限責任公司，生產(chǎn)批號：20161211，國藥準字H20051718，規(guī)格：14 g（1 g∶0.625 mg）]陰道用藥1周加術(shù)前1 h給予米索前列醇400 μg肛塞，用藥之后取環(huán)。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 比較兩組術(shù)中擴張過程視覺模擬評分（VAS）、術(shù)中出血量、取環(huán)時間、宮頸擴張總有效率、取環(huán)成功率、不良反應(yīng)。

1.3.2 療效標準 宮頸擴張效果如下。顯效：宮頸口松弛，5號宮頸擴張器進入宮頸內(nèi)口無存在阻力；有效：宮頸軟化，4號宮頸擴張器進入宮頸內(nèi)口無存在阻力；無效：宮頸緊張，進入擴張器困難?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%[3]。

1.3.3 取環(huán)成功標準 順利取出，無疼痛，取環(huán)過程宮頸內(nèi)口無阻力。

1.3.4 視覺模擬評分標準 采用VAS評價兩組患者術(shù)中擴張過程疼痛程度，選擇10 cm長的標尺，以0 cm為無痛，以10 cm為無法忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛情況選擇相應(yīng)評分，評分越高，表示患者疼痛越嚴重[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中擴張過程VAS評分、術(shù)中出血量和取環(huán)時間的比較

觀察組術(shù)中擴張過程VAS評分，術(shù)中出血少于對照組，取環(huán)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中擴張過程VAS評分、術(shù)中出血量和取環(huán)時間的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中擴張過程VAS評分、術(shù)中出血量和取環(huán)時間的比較（±s）

組別 例數(shù) VAS評分 術(shù)中出血量（mL） 取環(huán)時間（min）對照組觀察組t值P值40 40 6.56±1.21 3.21±1.21 8.212 0.000 18.56±2.95 4.21±1.24 8.023 0.000 10.25±2.18 4.19±1.51 7.921 0.000

2.2 兩組患者宮頸擴張總有效率、取環(huán)成功率的比較

觀察組宮頸擴張總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組取環(huán)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者宮頸擴張總有效率、取環(huán)成功率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器是目前婦女使用的主要避孕方法之一，是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆的節(jié)育方法，也是一種女性容易接受的門診手術(shù)，占我國總?cè)藬?shù)的80%[4]。越來越多的農(nóng)村婦女直到絕經(jīng)后多年才取出宮內(nèi)節(jié)育器。進入更年期后，他們的生殖器官逐漸萎縮，加上宮內(nèi)節(jié)育器放置時間較長，絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器容易斷裂，加上陰道干澀等，取出困難。這也成為基層婦科門診的一個棘手問題。

絕經(jīng)后取環(huán)難度大與更年期婦女的生理變化有關(guān)。隨著年齡的增長，女性卵巢功能下降，雌激素水平迅速下降，生殖器官發(fā)生退行性變化：陰道變短變窄，陰道粘膜失去彈性，分泌物減少，宮口狹窄、無彈性、難以擴張等。但是，宮頸擴張器的尺寸并沒有縮小，導致宮頸擴張器嵌在子宮壁內(nèi)，造成以后取出宮頸擴張器的困難甚至失敗[6-7]。

米索前列醇是E類前列腺素的一種藥理活性，能有效軟化宮頸，效果優(yōu)于己烯雌酚，能提高子宮張力和宮內(nèi)壓。該藥主要是通過刺激宮頸纖維組織，使宮頸結(jié)締組織產(chǎn)生更多蛋白酶，從而達到降解膠原纖維的目的，從而擴大膠原包膜間隙，軟化宮頸[8]。通常在用藥后1 h內(nèi)即可快速吸收，保證手術(shù)順利進行，使取環(huán)順利，減少術(shù)中出血量，避免對患者生殖器官造成一定影響和損害，從而有效提高一次取環(huán)的成功率[9-10]。

結(jié)合雌激素乳膏是從孕馬尿液中提取的雌酮硫酸鈉和馬來雌酮硫酸鈉的混合物，效果與雌二醇相似[11]。其特點是陰道用藥效果確切，可直接作用于陰道，毛細血管出血止血效果好，可促使宮頸軟化便于擴張，使取環(huán)更加成功，減輕了病人的痛苦[12-13]。

根據(jù)更年期的特殊生理特點，采用結(jié)合雌激素乳膏和米索前列醇聯(lián)合取得了令人滿意的效果。其中，肛塞米索前列醇方便、經(jīng)濟、安全，能有效擴張宮頸，取環(huán)成功率高。而結(jié)合雌激素乳膏在宮頸松弛程度、疼痛程度、取環(huán)成功率等方面具有明顯優(yōu)勢。結(jié)合雌激素乳膏可彌補米索前列醇對陰道上皮的損傷作用，緩解患者的緊張情緒，宮頸擴張效果良好，能明顯減輕患者痛苦。結(jié)合雌激素乳膏配伍也可促使陰道上皮細胞糖原含量增加，陰道酸度增加，可有效預防術(shù)后感染的出現(xiàn)。但需要注意結(jié)合雌激素乳膏與米索前列醇的聯(lián)合應(yīng)用，意味著不良反應(yīng)疊加，嚴格把握禁忌癥[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中擴張過程VAS評分低于對照組，術(shù)中出血少于對照組，取環(huán)時間短于對照組，宮頸擴張總有效率、取環(huán)成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。宮內(nèi)節(jié)育器是一種經(jīng)濟、安全、長期、簡單、可逆的避孕方法，是目前我國使用最廣泛的避孕方法。由于絕經(jīng)后婦女卵巢功能下降、雌激素水平低、生殖器官萎縮，宮縮使宮內(nèi)節(jié)育器容易脫位、嵌頓，患者容易出現(xiàn)疼痛、出血、損傷等并發(fā)癥，導致取環(huán)困難[15]。因此，探索摘除前的最佳用藥方式和方法，對于減輕患者痛苦，提高摘除成功率顯得尤為重要。雖然為符合條件的婦女取出宮內(nèi)節(jié)育器（環(huán)）的技術(shù)非常傳統(tǒng)，但對于絕經(jīng)后的婦女來說，仍有很大的技術(shù)發(fā)展空間。這與更年期婦女的生理變化有關(guān)。隨著年齡的增長，女性卵巢功能下降，雌激素水平迅速下降，生殖器官發(fā)生退行性變化：陰道變短變窄，陰道粘膜失去彈性，分泌物減少，宮口狹窄、無彈性、難以擴張等。但是，絕育環(huán)的尺寸并沒有縮小，導致絕育環(huán)嵌在子宮壁內(nèi)，造成以后拆卸絕育環(huán)的困難甚至失敗。加強節(jié)育健康知識的宣傳教育，建議攜帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女在絕經(jīng)后半年至一年內(nèi)取出宮內(nèi)絕育器[16-17]。米索前列醇是前列腺素E1衍生物，能從宮頸結(jié)締組織中釋放多種蛋白酶，軟化纖維組織，軟化宮頸，松弛子宮口。女性一生中生殖生理的變化與卵巢生殖內(nèi)分泌功能的變化密切相關(guān)[18]。絕經(jīng)后，女性卵巢功能完全喪失，體內(nèi)雌激素水平下降，全身開始衰老。絕經(jīng)后婦女雌激素水平急劇下降，導致子宮萎縮，宮頸結(jié)締組織致密，膠原蛋白增多，使宮頸硬化，萎縮變小，彈性喪失難以擴大，造成摘除困難或失敗。因此，結(jié)合雌激素乳膏被用來改善宮頸和宮腔的環(huán)境。既能減輕痛苦，又能提高手術(shù)成功率，效果顯著[19]。

綜上所述，結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于絕經(jīng)后取環(huán)的價值高，可有效擴張宮頸，縮短取環(huán)時間，減少出血和提高取環(huán)成功率，減輕患者痛苦，值得推廣。