嚴進錦 鄔 海 韓斌德

江西省胸科醫(yī)院胸外二科，江西南昌 330006

慢性縮窄性心包炎屬于臨床上并不常見的慢性進行性疾病，具體是指由于心包慢性炎癥致使心臟舒張、收縮功能受限，進而引起的全身性血液循環(huán)障礙疾病，起病隱匿，病死率高，嚴重降低患者生存質量[1]。既往單純的藥物治療僅能夠暫時緩解心包纖維化或減輕患者癥狀，但并不能夠徹底解除縮窄增厚的心包，唯一有效的治療方法即為手術治療。研究發(fā)現(xiàn)，采用心包剝脫術治療慢性縮窄性心包炎，可立即改善患者心臟血流動力學,明顯緩解患者癥狀，降低疾病病死率[2-3]。因此，一旦患者明確診斷為慢性縮窄性心包炎后，需立即開展手術治療。本研究分析心包剝脫術治療慢性縮窄性心包炎的效果，旨在為日后相關研究提供一定的理論支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)江西省胸科醫(yī)院胸外二科醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018年1月～2020年6月江西省胸科醫(yī)院收治的60例慢性縮窄性心包炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組中，男16例，女14例；年齡19～76歲，平均（47.82±10.33）歲；按美國紐約心臟病學會（NYHA）制定的心功能分級：Ⅰ級1例、Ⅱ級9例、Ⅲ級19例、Ⅳ級1例。觀察組中，男10例，女20例；年齡18～75歲，平均（47.41±10.24）歲；按NYHA心功能分級：Ⅰ級2例、Ⅱ級10例、Ⅲ級17例、Ⅳ級1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者經(jīng)胸部X線、螺旋CT診斷均符合《現(xiàn)代心臟內科學》[4]中關于慢性縮窄性心包炎的診斷標準，心電圖表現(xiàn)出QRS低電壓，T波低平或倒置，主要癥狀為心悸、腹脹、食欲減退、乏力、胸悶等；②患者對于心包剝脫術無禁忌癥；③臨床資料與病歷檔案齊全；④患者及其家屬均知情同意。

排除標準：①肝、腎、脾、腦等合并嚴重器質性損傷者；②處于妊娠期、哺乳期女性；③精神異常、認知功能障礙、智商低下等，無法正常溝通者；④患有惡性腫瘤、自身性免疫疾病者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法

對照組給予藥物治療2個月。地高辛（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020678，生產(chǎn)批號20191105，0.25 mg×100片），口服，每次0.25 mg，每天1次；呋塞米（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H32021428，生產(chǎn)批號20140215，20 mg×100片），口服，每次20 mg，2次/d；氯化鉀緩釋片（廣州譽東健康制藥有限公司，國藥準字H20178003， 生 產(chǎn)批號20161005，0.5 g×24片），口服，每次1.0 g，2次/d。依據(jù)患者病情輕重給予適量靜脈泵多巴胺（四川錦繡華福寧制藥股份有限公司，國藥準字H51023248，生產(chǎn)批號20190723），劑量為3～9 μg/（kg·min）；硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司，國藥準字H37021445，生產(chǎn)批號20171210），劑量為0.2～0.6 μg/（kg·min）。

觀察組實施心包剝脫術治療。積極做好術前準備工作，給予糾正貧血與低蛋白血癥、吸氧、糾正水電解質紊亂等對癥支持，當患者伴有胸、腹水時，提供利尿、反復穿刺抽液治療。行氣管插管全麻，使用測壓管于上下腔監(jiān)測靜脈壓，在胸骨正中取切口，沿右心室肺動脈連接處十字切開心尖部心包，剝離左心室部分心包，當心包嚴重鈣化且與心肌緊密粘連時，難以輕易完全剝脫，可更換剝離方式為“井”字，實施局部切開，完全松解心包。具體心包切除范圍從兩側至膈神經(jīng)前緣，從主動脈根部至心包膈面以及心尖部。結束手術后密切監(jiān)測患者橈動脈壓、中心靜脈壓，配合血管活性藥物觀察且通過電話、郵件、QQ、微信等方式，隨訪2個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床療效。顯效：治療后患者咳嗽、呼吸困難、食欲減退等癥狀基本消失，經(jīng)X線、超聲心電圖檢查顯示心房恢復正常；有效：治療后患者咳嗽、呼吸困難、食欲減退等癥狀明顯改善，經(jīng)X線、超聲心電圖檢查顯示心房恢復正常大小，心室壁厚度減?。粺o效：治療后患者體征、病癥均無明顯改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總人數(shù)×100%。②心功能。包括左室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者心功能指標的比較

觀察組LVEF、LVEDD、LVESD指標低于對照組，觀察組LVFS高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者心功能指標的比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標的比較（±s）

組別 例數(shù)LVEF（%）LVFS（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm）觀察組對照組t值P值30 30 0.40±0.11 0.58±0.16 5.078 0.000 0.27±0.05 0.16±0.04 9.409 0.000 52.34±5.61 58.89±5.77 4.458 0.000 42.91±5.30 49.42±5.27 4.771 0.000

3 討論

慢性縮窄性心包炎致病因素復雜，常見有不明顯原因感染、炎癥介質、自身免疫疾病、放射治療等，心包纖維板發(fā)生增厚、攣縮等變化，導致心臟產(chǎn)生系列病理與生理病變，心臟舒張功能受限，血液回流障礙，心搏出量減少，患者臨床多表現(xiàn)出乏力、納差、胸痛、氣促、發(fā)熱等癥狀，對其身體健康以及生命安全構成極大威脅[5-6]。需盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療，但在檢查心包病理切片中很難找到結核或其他病變特征，使得許多早期患者未引起足夠的重視，無法完全明確病因，隨著心包不斷增厚,會對心臟產(chǎn)生壓迫而誘發(fā)系列的癥狀，延誤了最佳治療時機，加重患者病情[7]。目前，臨床主要采用藥物方式、手術方式對其進行治療。從既往資料來看，縮窄性心包炎通常是由結核性心包炎引起，均具有較強的抗藥性,因此，單純藥物治療難以達到理想效果[8]。因此，臨床公認為手術是治療慢性縮窄性心包炎的最有效手段[9-10]。本研究中，觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組LVEF、LVEDD、LVESD低于對照組，LVFS高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示采用心包剝脫術能夠改善患者臨床病癥，促進其心功能恢復正常，將疾病對患者身體產(chǎn)生的傷害降至最低，與既往學者研究一致[11]。因此，一旦確認慢性縮窄性心包炎，需盡早實施心包剝脫術治療,患者病程時間越長,心功能越差,經(jīng)手術治療后越難恢復，手術效果越差。經(jīng)分析，心包剝脫術在術前要求患者嚴格控制液體入量，依據(jù)患者實際身體條件提供利尿、膠體滲透壓、糾正貧血、水電解質紊亂等對癥治療，反復穿刺抽液，盡可能緩慢放出胸、腹水，以改善心肺功能，做好充分準備[12]；術中手術剝除可解除心包對心臟、大血管的壓迫，始終維持良好術野暴露，在患者身體無異常情況下最大程度松解心包，保證心包切除面積自上腔靜脈入口至膈神經(jīng)、膈肌平面內，心包切除越徹底，越有助于患者心功能恢復，但當心包嚴重鈣化且與心肌粘連緊密、不易徹底剝脫時,則不能夠使用外力強行剝離,避免出現(xiàn)心肌損傷等現(xiàn)象,可適當選取局部多處切口，實現(xiàn)松解心包的目的[13-14]；心包剝離術作為一種高風險手術，死亡率高達5%～15%，術后導致死亡的重要原因之一即心力衰竭，本研究嚴格按照手術室規(guī)定、結合醫(yī)護人員自身豐富的工作經(jīng)驗采取科學高效的圍術期處理，術后初期持續(xù)監(jiān)測患者心臟充盈程度、血壓以及尿量變化情況等指標，繼續(xù)加強利尿治療，促進患者體內淤積水分排出，減輕組織水腫，避免體循環(huán)系統(tǒng)中回流大量組織間隙、漿膜腔積液，改善機體循環(huán)功能，降低術后回心血量，避免心臟負荷加重；謹遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，增強心肌收縮力，防治患者出現(xiàn)心衰等并發(fā)癥死亡，但不建議術前使用抗心律失常藥，防止出現(xiàn)藥物中毒；當患者術后心功能仍較差時，適當延長呼吸機輔助時間。在李漢美等[15]學者研究中，采用心包剝脫術治療慢性縮窄性心包炎，并在術后做好針對性預防措施，患者病情得到明顯改善，心臟功能逐漸恢復正常功能，與本研究結果一致。

綜上所述，心包剝脫術是目前為止治療慢性縮窄性心包炎最為有效的方法，可明顯改善患者心功能，效果良好，值得在臨床上推廣應用。