張 琪 尹秀玲 羅 娟 朱江珍

南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西南昌 330006

重癥顱腦損傷是由交通事故、高空墜落等外界暴力作用所致，多合并下丘腦垂體損傷等并發(fā)癥，容易升高基礎代謝率，增加能量消耗，驟增腦細胞耗氧量，導致患者出現(xiàn)嚴重腦缺氧、腦水腫等，致使患者處于昏迷狀態(tài)[1-2]。重度昏迷是造成患者致殘、死亡的重要原因，預后較差，需盡早治療。對重癥顱腦損傷昏迷患者行早期促醒治療，是降低致殘率、死亡率的重要措施。高壓氧（HBO）是在高于大氣壓的環(huán)境中進行純氧吸入，能使血液中物理溶解氧增加，改善機體對氧的利用和攝取，增加血氧含量、血氧分壓，促進組織有氧代謝、微循環(huán)改善，糾正患者缺血、缺氧狀態(tài)，增加腦灌注，有效改善患者預后[3-5]。本研究分析重癥顱腦損傷昏迷患者早期HBO治療促醒的臨床效果，為臨床制訂治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院的120例重癥顱腦損傷昏迷患者作為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為試驗組（n=60）和對照組（n=60）。對照組中，年齡21～50歲，平均（42.32±2.12）歲；男42例，女18例；病程1～20 d，平均（12.32±2.31）d。試驗組中，年齡20～48歲，平均（42.17±2.06）歲；男39例，女21例；病程2～20 d，平均（12.15±2.24）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《神經(jīng)外科學》[6]中重癥顱腦損傷診斷標準，經(jīng)MRI、CT檢查確診；②有明確外傷史；③3分＜格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8分者。

排除標準：①合并其他臟器嚴重原發(fā)疾病者；②生命體征不平穩(wěn)者；③凝血功能障礙者；④既往存在肢體癱瘓者；⑤顱內(nèi)出血、短暫性腦缺血者。

1.2 方法

對照組患者行藥物治療、物理治療、正中神經(jīng)電刺激、針灸等康復促醒治療，連續(xù)治療1～3個療程，10 d為1個療程。在此基礎上，試驗組患者給予HBO治療，儀器為GY3400型三艙七門大型空氣加壓醫(yī)用高壓氧艙（煙臺宏遠氧業(yè)集團有限公司）。治療壓力1.8～2.2絕對大氣壓（ATA），空氣加壓20 min；穩(wěn)壓下戴面罩吸氧3次，氣管切開患者采用一級吸氧，20 min/次，休息2次，5 min/次，吸艙內(nèi)空氣；減壓20 min，全程110 min，電腦控制系統(tǒng)操艙，1次/d，連續(xù)治療1～3個療程，10 d為1個療程，治療期間周日休息。根據(jù)病程和治療時間將試驗組患者分為六組，每組各10例。A組：病程≤10 d，HBO治療1～10次；B組：病程≤10 d，HBO治療11～20次；C組：病程≤10 d，HBO治療21～30次。D組：病程11～20 d，HBO治療1～10次；E組：病程11～20 d，HBO治療11～20次；F組：病程11～20 d，HBO治療21～30次。

1.3 觀察指標及評價標準

比較各組治療前及治療后10、20、30 d時GSC評分。GSC評分包括語言反應（4分）、睜眼反應（5分）、肢體運動（6分），分值越高者昏迷程度越輕。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各組治療前、治療后10 d時GSC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后20、30 d，試驗組的GSC評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組病程≤10 d患者中，C組治療后20、30 d時GSC評分高于B組、A組，B組治療后20、30 d時GSC評分高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病程11～20 d患者中，F(xiàn)組治療后20、30 d時GSC評分高于E組、D組，E組治療后20、30 d時GSC評分高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組相同治療次數(shù)中，治療后20、30 d，A組的GSC評分高于D組，B組的GSC評分高于E組，C組的GSC評分高于F組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 各組治療前后GSC評分的比較（分，±s）

表1 各組治療前后GSC評分的比較（分，±s）

與對照組同時間點比較，*P＜0.05；與A組同時間點比較，aP＜0.05；與B組同時間點比較，bP＜0.05；與C組同時間點比較，cP＜0.05；與D組同時間點比較，dP＜0.05；與E組同時間點比較，eP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后10 d治療后20 d治療后30 d對照組試驗組A組B組C組D組E組F組F值P值60 60 10 10 10 10 10 10 5.15±1.39 5.10±1.42 5.14±1.35 5.11±1.43 5.17±1.39 5.21±1.36 5.05±1.40 5.10±1.38 0.412 0.685 5.48±1.89 6.12±2.36 5.90±1.84 6.46±1.96 6.95±2.24 5.64±1.90 6.25±1.84 6.68±2.19 1.545 0.140 7.39±2.14 9.62±2.68*8.95±1.98*11.01±2.01*a 13.45±2.32*ab 7.43±2.05a 9.01±2.29bd 11.32±1.95*cde 12.654 0.000 8.05±1.45 12.48±2.01*10.56±1.95*12.05±2.01*a 15.20±2.15*ab 8.12±1.36a 10.56±1.65*bd 12.48±2.37*cde 19.458 0.000

3 討論

重癥顱腦損傷屬于神經(jīng)外科治療的一大難題，具有病情兇險、并發(fā)癥多、進展快、預后差等特點，患者會因腦脊液循環(huán)和腦血管微循環(huán)發(fā)生障礙，機體自身無法正常代償，造成顱內(nèi)壓升高，導致腦組織缺血、缺氧，引起昏迷，影響病情恢復，增加疾病致死率、致殘率[7-10]。近年來，隨著臨床救治措施不斷完善，診斷治療水平和救治體系不斷提高，雖明顯降低了重癥顱內(nèi)損傷昏迷患者死亡率，但患者生存質(zhì)量差、致殘率高仍然是醫(yī)務人員急需解決的重要問題。

本研究結(jié)果顯示，試驗組治療后20、30 d時GSC評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組病程≤10 d患者中，C組治療后20、30 d時GSC評分高于B組、A組，B組治療后20、30 d時GSC評分高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病程11～20 d患者中，F(xiàn)組治療后20、30 d時GSC評分高于E組、D組，E組治療后20、30 d時GSC評分高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組相同治療次數(shù)中：A組的GSC評分高于D組，B組的GSC評分高于E組，C組的GSC評分高于F組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示早期HBO治療重癥顱腦損傷昏迷患者促醒效果較好，發(fā)病后10 d內(nèi)是重癥顱腦損傷昏迷患者HBO治療最佳時間窗，治療以21～30次為宜。重癥顱腦損傷后2～3 d腦水腫達到高峰期，可壓迫腦組織、誘發(fā)顱內(nèi)高壓，阻礙顱內(nèi)靜脈回流，甚至引起顱內(nèi)動脈血供障礙，導致腦組織缺血、缺氧進一步加重[11-12]。早期HBO能夠促進腦血管收縮，減少腦血流量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓和血腦屏障通透性，促進部分腦功能重組、代償，發(fā)揮促醒作用[13]。后期使用HBO治療能夠提高機體動脈血氧分壓和含氧量，改善促進神經(jīng)細胞重塑和再生、腦組織缺氧、腦細胞代謝，改善損傷的腦組織功能和結(jié)構(gòu)；能夠使新生血管數(shù)量增加，促進側(cè)支循環(huán)改善，減少氧自由基生成、抑制神經(jīng)細胞凋亡、減輕炎癥反應等，促進受損神經(jīng)功能恢復[14-15]。HBO能夠快速清除損害血管的氧自由基、炎癥刺激因子等，減輕氧化應激反應、顱內(nèi)炎癥應激，減輕血管內(nèi)皮損傷；可使椎動脈血流量增加，增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量，提高上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，發(fā)揮促醒作用[16-17]。

綜上所述，重癥顱腦損傷昏迷患者早期接受HBO治療具有良好的促醒效果，發(fā)病后10 d內(nèi)是重癥顱腦損傷昏迷患者HBO治療最佳時間窗，治療以21～30次為宜。