季文杰 ，韓瑩瑩 ，錢(qián)東福

（1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008）

醫(yī)患共享決策（Shared Decision Making，SDM）是指醫(yī)師與患者共同參與醫(yī)療決策的過(guò)程，經(jīng)過(guò)雙方充分溝通和討論各種治療方法的利弊后最終做出符合患者價(jià)值取向的診療方案的決策模式[1]。目前，以醫(yī)師為主導(dǎo)的決策模式正向以患者為中心的醫(yī)患共享決策模式轉(zhuǎn)變，并已在內(nèi)科與慢病管理中得以實(shí)施，但在外科領(lǐng)域的推廣略顯不足。外科規(guī)培醫(yī)師正處于成長(zhǎng)階段，了解、分析他們對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知現(xiàn)狀，可有的放矢地進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)患共享決策在外科領(lǐng)域的普及、應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，選取南京某三甲醫(yī)院近3年的外科規(guī)培醫(yī)師為研究對(duì)象，共發(fā)放問(wèn)卷55份，有效回收55份，有效回收率100.0%。

自制醫(yī)患共享決策認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括醫(yī)師基本資料：性別、學(xué)歷、工作年限、畢業(yè)院校、從事專業(yè)；認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查：是否知曉醫(yī)患共享決策以及知曉程度，是否愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策，臨床工作中是否進(jìn)行過(guò)醫(yī)患共享決策及面臨的困難等。參考共享決策模式醫(yī)師問(wèn)卷（SDM-Q-Doc）將醫(yī)患共享決策的實(shí)施分解為9個(gè)問(wèn)題，選擇結(jié)果代表醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)同度，認(rèn)同的選項(xiàng)數(shù)代表其執(zhí)行醫(yī)患共享決策的傾向性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查前，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，被調(diào)查人員自愿并匿名填寫(xiě)問(wèn)卷，現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata雙錄入的方式輸入調(diào)查數(shù)據(jù)，經(jīng)一致性檢驗(yàn)后導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用一般性描述統(tǒng)計(jì)分析方法，分析人群一般特征分布，利用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，對(duì)不同學(xué)歷、工作年限醫(yī)師的醫(yī)患共享決策認(rèn)知度和傾向性進(jìn)行差異性分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查外科規(guī)培醫(yī)師55人，其中男性所占比例較大（見(jiàn)表1）。被調(diào)查的外科醫(yī)師畢業(yè)于12家醫(yī)學(xué)院校，主要集中在本地兩所醫(yī)學(xué)院校（占65.5%），從事專業(yè)涉及所有外科專業(yè)。

表1 外科規(guī)培醫(yī)師基本情況

2.2 外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認(rèn)知度一般

本次調(diào)查顯示，外科規(guī)培醫(yī)師中有29人（52.7%）此前從未聽(tīng)過(guò)醫(yī)患共享決策，在聽(tīng)說(shuō)過(guò)的26名醫(yī)師中，大部分人（61.5%）對(duì)此了解甚少。被調(diào)查的醫(yī)師中，有36人（65.5%）表示愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策，48人（87.3%）表示在臨床工作中曾與患者及其家屬共同確定治療方案，分析主要是受醫(yī)德素養(yǎng)要求和遵守知情同意執(zhí)業(yè)規(guī)范[2-3]。

2.3 學(xué)歷與工作年限對(duì)外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認(rèn)知度的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

分析學(xué)歷、工作年限對(duì)外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認(rèn)知度的影響，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2、3）。Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、工作年限的外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策的執(zhí)行意愿無(wú)顯著性差異（P＞0.05，見(jiàn)表4、5）。但從結(jié)果可以看出，有17人（30.9%）對(duì)是否愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策表示不清楚，甚至有2人不愿意執(zhí)行醫(yī)患共享決策。反映出其畢業(yè)院校課程設(shè)計(jì)及醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)課程均較少介紹醫(yī)患共享決策理論，上級(jí)帶教醫(yī)師也未能對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患共享決策理論與實(shí)踐培訓(xùn)。

表2 不同學(xué)歷外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認(rèn)知情況[n（%）]

表3 不同工作年限外科規(guī)陪醫(yī)師醫(yī)患共享決策認(rèn)知情況[n（%）]

表4 不同學(xué)歷外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)執(zhí)行醫(yī)患共享決策的意愿[n（%）]

表5 不同工作年限外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)執(zhí)行醫(yī)患共享決策的意愿[n（%）]

2.4 外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策的傾向性較好

本次調(diào)查將醫(yī)患共享決策的實(shí)施分解成9個(gè)問(wèn)題，用以調(diào)查外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策的傾向性。將選擇同意的選項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量化，完全同意（選擇9項(xiàng)）的醫(yī)師46人（占83.9%），基本同意（選擇7～8項(xiàng)）的醫(yī)師6人，部分同意（選擇4～6項(xiàng)）的醫(yī)師3人。調(diào)查結(jié)果顯示，外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策的傾向性總體較好，普遍贊成執(zhí)行醫(yī)患共享決策。將完全同意和基本同意定義為傾向性好，部分同意定義為傾向一般。Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、工作年限的外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策的傾向性無(wú)顯著性差異（P=0.228、P=0.514），表明學(xué)歷和工作年限未對(duì)外科規(guī)培醫(yī)師的傾向性產(chǎn)生影響，與之前調(diào)查結(jié)果相似（見(jiàn)表6）。

表6 外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策的傾向性

2.5 患者因素對(duì)醫(yī)患共享決策的執(zhí)行影響最大

在阻礙臨床醫(yī)師執(zhí)行患者共享決策的因素中，38.2%的醫(yī)師（21人）認(rèn)為患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平是最大阻礙，其次是患者病情需要（16人，29.1%），之后是患者參與意愿（13人，23.6%），最后是醫(yī)師的工作性質(zhì)和壓力（5人，9.1%）。這與國(guó)內(nèi)外大部分研究結(jié)果相似，即患者的角色特征和醫(yī)療素養(yǎng)水平在很大程度上限制了醫(yī)患共享決策的執(zhí)行[4]。對(duì)于適合進(jìn)行醫(yī)患共享決策的專業(yè)，有47.3%（26人）的醫(yī)師選擇外科，其次是腫瘤科（16人，29.1%）和內(nèi)科（7人，12.7%），可見(jiàn)仍有部分醫(yī)師對(duì)在外科推行醫(yī)患共享決策存有疑慮。

3 討論

醫(yī)患共享決策是醫(yī)學(xué)人文的核心體現(xiàn)[5]。外科作為對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)操作的科室，其醫(yī)療決策模式往往以醫(yī)師為主導(dǎo)，手術(shù)結(jié)果不好時(shí)，患者及其家屬往往難以理解和接受，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。醫(yī)患共享決策可以提高患者及其家屬對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)，使其理性看待疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，提高患者依從性，提升患者及其家屬滿意度，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。從本次調(diào)查中可以看出，在外科領(lǐng)域醫(yī)患共享決策尚未有效推廣和應(yīng)用，需要醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院、醫(yī)師及患者等協(xié)同推進(jìn)。

3.1 學(xué)校教育與醫(yī)院規(guī)培應(yīng)增加醫(yī)患共享決策課程

從調(diào)查結(jié)果可以看出，外科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患共享決策認(rèn)知度一般，可見(jiàn)目前的學(xué)校教育和醫(yī)院規(guī)培缺少這一環(huán)節(jié)。醫(yī)患共享決策是大勢(shì)所趨，目前國(guó)外已有較成熟的培訓(xùn)方案和操作流程[6]，國(guó)內(nèi)也處于探索和發(fā)展階段。學(xué)校和醫(yī)院規(guī)培應(yīng)在醫(yī)患溝通課程基礎(chǔ)上，加快引入醫(yī)患共享決策課程，采取理論結(jié)合實(shí)踐的模式，從根本上提升醫(yī)師醫(yī)患共享決策能力。醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院應(yīng)將引導(dǎo)患者參與選擇制定合適醫(yī)療方案的能力納入醫(yī)師核心素養(yǎng)[7]，制定醫(yī)患共享決策執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)體系和獎(jiǎng)懲制度。

3.2 外科醫(yī)師是醫(yī)患共享決策重要的認(rèn)同者和引導(dǎo)者

從調(diào)查結(jié)果可以看出，雖然對(duì)醫(yī)患共享決策的認(rèn)知度一般，但外科規(guī)培醫(yī)師普遍已執(zhí)行并傾向執(zhí)行醫(yī)患共享決策。這一方面是因?yàn)殚L(zhǎng)期受患者知情同意制度的約束，另一方面說(shuō)明外科醫(yī)師對(duì)醫(yī)患共享決策高度認(rèn)同。由于醫(yī)患角色不對(duì)等，外科領(lǐng)域的醫(yī)患共享決策尤其依賴醫(yī)師引導(dǎo)。外科醫(yī)師通過(guò)手術(shù)來(lái)治療疾病，患者及其家屬對(duì)手術(shù)操作了解不多，這就需要外科醫(yī)師具備較強(qiáng)的溝通能力和“以患者為中心”服務(wù)意識(shí)。醫(yī)師不單單是治療疾病的專家，而且是幫助患者及其家屬做出正確決定的引導(dǎo)者。醫(yī)師可以運(yùn)用一些輔助溝通和決策的方法、工具，加深患者對(duì)疾病與治療方式的理解，幫助其做出合理的決策[8-9]。

3.3 鼓勵(lì)和幫助患者參與醫(yī)療決策，提高患者滿意度

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，外科規(guī)培醫(yī)師對(duì)患者的能力和參與意愿存有顧慮，當(dāng)患者的能力和意愿不強(qiáng)時(shí)，醫(yī)患共享決策很難進(jìn)行下去。要想讓患者參與診療決策，提高患者依從性，增強(qiáng)醫(yī)患信任度，改善醫(yī)患關(guān)系，就要向患者及其家屬灌輸“你的決定很重要、我們需要與你一起做選擇”的觀念，使患者意識(shí)到參與醫(yī)療決策的必要性和重要性，增強(qiáng)患者參與醫(yī)療決策的意愿。有條件的醫(yī)院可以通過(guò)設(shè)置網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)、醫(yī)患共享決策中心、決策援助咨詢中心等途徑，提升患者及其家屬醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，進(jìn)而提高其醫(yī)療決策能力和效率[10]。