張 芡，李仁喜，李 勇，雷 麗

（湘南學(xué)院，湖南 郴州 423000）

臨床思維能力是臨床醫(yī)生在診斷和治療疾病的過(guò)程中，將病人的病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等資料利用起來(lái)，結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，再利用科學(xué)的思維方法進(jìn)行分析，最后得到正確診斷的能力[1]。臨床思維能力同樣是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要能力。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)臨床思維能力訓(xùn)練的客觀體系還未建立起來(lái)，在國(guó)外，有由美國(guó)南伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院利用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)與臨床真實(shí)病例形成虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，也就是我們知道的DxR Clinician（Diagnosis&Reasoning Clinician），但在我國(guó)尚未普及。國(guó)內(nèi)大多是通過(guò)傳統(tǒng)的病房實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行臨床思維能力訓(xùn)練，但在具體實(shí)施過(guò)程中，由于臨床病例資源、病人隱私、醫(yī)患關(guān)系等特殊性，再加上臨床教師的時(shí)間受限，病人很難保持良好的依從性，而使得教學(xué)效果難以達(dá)到預(yù)期。由此，需要尋找一種替代方式實(shí)現(xiàn)臨床思維能力訓(xùn)練的目的。虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人是指利用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)制作出模擬人的模型，通過(guò)在線軟件平臺(tái)對(duì)模擬人進(jìn)行編碼，結(jié)合臨床真實(shí)病例實(shí)現(xiàn)智能化操作，進(jìn)行模擬真實(shí)臨床的診斷過(guò)程[2]。2018年，我校應(yīng)用治趣教學(xué)平臺(tái)的虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級(jí)本科生進(jìn)行了臨床思維能力訓(xùn)練，現(xiàn)就該教學(xué)的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)和探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)數(shù)字表法，在我校2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科班9個(gè)班中抽取4個(gè)班的學(xué)生作為研究對(duì)象，其中男生105名，女生126名。隨機(jī)將其中兩個(gè)班（男生53名，女生63名）作為對(duì)照組，平均年齡（21.18±0.97）歲；將另外兩個(gè)班（男生52名，女生63名）作為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡（21.31±0.90）歲。兩組學(xué)生的年齡、性別等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組的培訓(xùn)教師、培訓(xùn)病例均相同，兩組學(xué)生均經(jīng)過(guò)全國(guó)普通高校招生統(tǒng)一考試錄取入學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

根據(jù)我校培養(yǎng)應(yīng)用型技術(shù)型醫(yī)學(xué)人才的要求，兩組學(xué)生均在大學(xué)三年級(jí)下學(xué)期的外科學(xué)課程教學(xué)中進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行臨床思維能力訓(xùn)練，采用學(xué)生分組練習(xí)—教師指導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)模式。準(zhǔn)備階段：教師選擇符合外科學(xué)教學(xué)大綱中典型臨床病例要求的病人，做好溝通工作，取得病人配合；實(shí)施階段：學(xué)生10人為一小組，以小組為單位，對(duì)病人進(jìn)行病史采集、查體、查看實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，對(duì)病人進(jìn)行初步診斷，制訂治療方案；評(píng)估階段：教師對(duì)學(xué)生的臨床思維能力訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床思維能力訓(xùn)練。（1）虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的建立：利用治趣教學(xué)平臺(tái)研發(fā)的外科學(xué)虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人手機(jī)App，將虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的主訴、病情描述、問(wèn)診與查體、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查以及治療與外科學(xué)教學(xué)大綱中要求掌握的臨床病例有機(jī)結(jié)合在一起。同時(shí)，通過(guò)治趣平臺(tái)對(duì)學(xué)生實(shí)行注冊(cè)登錄、分組管理、記錄訓(xùn)練后得分，并應(yīng)用邏輯分析功能。（2）虛擬化教學(xué)軟件的應(yīng)用：對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生實(shí)施虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，教師在課堂時(shí)間對(duì)學(xué)生進(jìn)行軟件使用方法的指導(dǎo)和培訓(xùn)，學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間使用手機(jī)可在不同地點(diǎn)進(jìn)入虛擬臨床場(chǎng)景，通過(guò)與虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的互動(dòng)完成臨床診療全過(guò)程。在此過(guò)程中，學(xué)生可以自行成組，圍繞虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的病情展開(kāi)討論，學(xué)習(xí)包括外科學(xué)、診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。具體操作如下：在學(xué)生熟練掌握治趣平臺(tái)的操作后，在虛擬臨床環(huán)境下獲取病人的病情描述、主訴以及異常體征，如腹痛、發(fā)熱、黃染等癥狀。學(xué)生根據(jù)所獲取的問(wèn)診信息，對(duì)虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行檢查，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)還有病理組織學(xué)檢查等。學(xué)生對(duì)虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行初步診斷，并給出相應(yīng)的診斷依據(jù)，再對(duì)疾病進(jìn)行治療。最后通過(guò)軟件的智能模塊對(duì)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 臨床思維能力評(píng)估 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在進(jìn)行為期一學(xué)期的臨床思維能力訓(xùn)練后，利用治趣教學(xué)平臺(tái)研發(fā)的外科學(xué)虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人手機(jī)App對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行思維能力評(píng)估，主要從系統(tǒng)性、精準(zhǔn)性、邏輯性、敏捷性和經(jīng)濟(jì)性5個(gè)維度進(jìn)行比較。每個(gè)方面都是百分制，評(píng)分規(guī)則包括系統(tǒng)性：完成有效項(xiàng)越多，評(píng)分越高；精準(zhǔn)性：選擇無(wú)效項(xiàng)越多，評(píng)分越低；邏輯性：診斷/鑒別依據(jù)充分且準(zhǔn)確，評(píng)分越高；敏捷性：完成越多，耗時(shí)越短，評(píng)分越高；經(jīng)濟(jì)性：完成關(guān)鍵項(xiàng)越多，花費(fèi)越少，評(píng)分越高。

1.3.2 教學(xué)效果調(diào)查 利用自制的“臨床思維能力訓(xùn)練調(diào)查問(wèn)卷”，對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)調(diào)查。內(nèi)容包括培養(yǎng)病例分析能力和邏輯思維問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)能力和自我解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自助查閱資料獲取信息能力、是否符合臨床真實(shí)環(huán)境等的滿意度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分5個(gè)等級(jí)，完全同意計(jì)5分，同意計(jì)4分，中立計(jì)3分，不同意計(jì)2分，完全不同意計(jì)1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生臨床思維能力比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組學(xué)生臨床思維能力各維度得分比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生臨床思維能力各維度得分比較（±s，分）

組別 精準(zhǔn)性64.04±15.58 73.39±9.45-5.507＜0.05對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P系統(tǒng)性61.49±13.82 74.83±8.17-8.915＜0.05邏輯性65.32±14.42 74.97±9.07-6.080＜0.05敏捷性49.56±6.10 64.43±8.52-15.260＜0.05經(jīng)濟(jì)性43.76±9.60 50.97±5.63-6.953＜0.05

2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)調(diào)查

采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)調(diào)查，此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷231份，回收227份，有效回收率為98.3%，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)得分比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)得分比較（±s，分）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值培養(yǎng)病例分析能力和邏輯思維能力2.9 8±1.3 5 3.7 9±0.9 5-5.1 9 4 0.0 0 0培養(yǎng)自學(xué)能力和自我解決問(wèn)題能力2.8 3±1.3 6 3.9 7±0.9 7-7.2 8 5 0.0 0 0培養(yǎng)自主查閱資料獲取信息能力3.1 0±1.3 2 4.0 7±0.9 2-6.4 2 8 0.0 0 0符合臨床真實(shí)環(huán)境3.4 3±1.2 4 3.3 6±1.1 2 1.1 0 5 0.2 7 0有利于理解和掌握理論知識(shí)3.1 9±1.4 3 3.7 9±0.9 8-3.6 5 1 0.0 0 0有利于掌握多學(xué)科的知識(shí)內(nèi)容2.9 6±1.3 5 3.8 4±1.0 4-5.5 3 7 0.0 0 0希望在以后的教學(xué)中應(yīng)用該訓(xùn)練方式2.7 5±1.3 4 4.0 2±0.8 6-8.5 3 6 0.0 0 0

3 討論

3.1 應(yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床思維能力訓(xùn)練的總體優(yōu)勢(shì)

在傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，無(wú)論是真實(shí)病人還是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人都需要進(jìn)行反復(fù)溝通、培訓(xùn)和測(cè)試，才能應(yīng)用于教學(xué)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力的訓(xùn)練和測(cè)試。尤其是臨床真實(shí)病人，其依從性差、可變因素多，常常不能達(dá)到預(yù)期效果。雖然真實(shí)病人及標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠更加準(zhǔn)確地表現(xiàn)出臨床真實(shí)問(wèn)題，且培訓(xùn)方法更接近臨床實(shí)際，但卻存在病人資源有限，客觀性差，主觀性強(qiáng)，且對(duì)于資金和時(shí)間的要求較高，訓(xùn)練成本較高的問(wèn)題[2]。利用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人代替?zhèn)鹘y(tǒng)真實(shí)病人的教學(xué)模式，能夠有效減少醫(yī)患矛盾，并且可以進(jìn)行重復(fù)操作。整個(gè)操作過(guò)程教師可以隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)，大量節(jié)省了學(xué)生和教師的時(shí)間，讓學(xué)生在課余時(shí)間能隨時(shí)隨地進(jìn)行訓(xùn)練。

3.2 應(yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人有助于提高學(xué)生的臨床思維能力

治趣教學(xué)平臺(tái)的系統(tǒng)性要求學(xué)生整體掌握疾病知識(shí)點(diǎn)，完成有效項(xiàng)越多，評(píng)分越高，包括該疾病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)等；精準(zhǔn)性要求學(xué)生選擇精準(zhǔn)，選擇無(wú)效項(xiàng)越多，評(píng)分越低，這意味著并不是學(xué)生選擇的選項(xiàng)越多，得分就越高，在模擬臨床工作中，也并非將所有檢查做完就是好的臨床工作者，每個(gè)疾病都有其特殊性，一個(gè)好的臨床工作者應(yīng)杜絕不必要的檢查；邏輯性主要看學(xué)生對(duì)該疾病的診斷/鑒別能力，診斷依據(jù)是否充分且準(zhǔn)確，這樣學(xué)生不僅要對(duì)病例本身有一個(gè)深刻的認(rèn)識(shí)，還要對(duì)鑒別、診斷的疾病有所了解，才能得到高分；敏捷性主要看學(xué)生的完成效率，完成越多，耗時(shí)越短，評(píng)分越高，這個(gè)與學(xué)生對(duì)疾病的掌握程度有關(guān)，同時(shí)我們還將進(jìn)行該檢測(cè)前實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)App的熟練度高于對(duì)照組這一情況考慮進(jìn)去；經(jīng)濟(jì)性是看學(xué)生完成的關(guān)鍵項(xiàng)越多，花費(fèi)越少，評(píng)分越高，這個(gè)臨床思維能力訓(xùn)練優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式之處在于能夠真實(shí)模擬臨床的整個(gè)診療過(guò)程，包括對(duì)病人轉(zhuǎn)歸后續(xù)的診斷及治療。本研究?jī)山M學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力訓(xùn)練結(jié)束后，利用外科學(xué)虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人手機(jī)App對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括系統(tǒng)性、精準(zhǔn)性、邏輯性、敏捷性和經(jīng)濟(jì)性5個(gè)維度。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生這5個(gè)維度得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），充分說(shuō)明虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用的可行性。

3.3 應(yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)效果滿意度高

從實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)應(yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床思維能力訓(xùn)練的評(píng)價(jià)可以看出，對(duì)比對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)應(yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)的各個(gè)維度評(píng)價(jià)都較高。在能力方面，主要是病例分析能力和邏輯思維能力、自學(xué)能力和自我解決問(wèn)題能力以及自助查閱資料獲取信息能力這3個(gè)方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在這3個(gè)方面的滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。這是因?yàn)樵趹?yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行訓(xùn)練的過(guò)程中學(xué)生需要將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用其中，根據(jù)虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的不同病情、不同疾病，進(jìn)行不同的檢查、問(wèn)診和治療，從被動(dòng)學(xué)習(xí)變成主動(dòng)探索，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和掌握以及對(duì)新知識(shí)的查閱和學(xué)習(xí)。同時(shí)在治趣平臺(tái)的臨床思維能力分析中加入討論部分，在這部分學(xué)生可以清楚知道為什么考慮這個(gè)診斷，診斷依據(jù)，鑒別診斷中各類(lèi)疾病的特點(diǎn)以及治療方面的知識(shí)。最后還有經(jīng)驗(yàn)分享環(huán)節(jié)，讓學(xué)生清楚地知道每一步診斷、治療的意義，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生分析能力和邏輯思維能力。在符合臨床真實(shí)環(huán)境方面，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人和傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人可在最大程度上模擬真實(shí)臨床環(huán)境，是在病例設(shè)計(jì)、App版面設(shè)計(jì)、問(wèn)診及體格檢查等方面精心設(shè)計(jì)、不斷改進(jìn)的結(jié)果，力求做到符合臨床真實(shí)環(huán)境。在知識(shí)鞏固方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理解和掌握理論知識(shí)以及掌握多學(xué)科知識(shí)方面的評(píng)分都顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床思維能力訓(xùn)練，學(xué)生不僅可以在病例中學(xué)習(xí)到與疾病相關(guān)的知識(shí)，同時(shí)與其科目相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)穿插其中，既鞏固了現(xiàn)有知識(shí)，也有助于與其他學(xué)科的串聯(lián)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床思維能力訓(xùn)練的滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），學(xué)生普遍認(rèn)為這種全新的訓(xùn)練模式有助于臨床思維的建立。

4 結(jié)語(yǔ)

利用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床思維能力訓(xùn)練是一種全新的情景模擬教學(xué)模式，是基于網(wǎng)絡(luò)和虛擬平臺(tái)，將學(xué)生所學(xué)理論知識(shí)結(jié)合教學(xué)大綱要求掌握的臨床真實(shí)病例，以提高學(xué)生的臨床思維能力為目的，重現(xiàn)真實(shí)臨床場(chǎng)景。該模式不僅可以培養(yǎng)學(xué)生分析及解決問(wèn)題能力，還能引導(dǎo)學(xué)生從多角度探討自主性學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的臨床思維能力。當(dāng)然，虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用還處于起步階段，還有許多問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。將虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床教學(xué)將成為醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)新方向。