徐 毅，羅建蓉，張 敏，楊 利，楊 潔，龍姍姍

(邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 611530)

近年來，隨著各類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細(xì)菌耐藥及多重耐藥性(multiple drug resistance,MDR)的問題給臨床治療帶來很大困難。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌分布及耐藥性的變遷，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義。本研究將四川省邛崍地區(qū)2018～2020年病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為本地區(qū)合理使用抗菌藥物、延緩多重耐藥的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集本院2018～2020年住院和門診患者臨床標(biāo)本中分離的非重復(fù)病原菌。

1.2 細(xì)菌鑒定

采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)、VITEK質(zhì)譜系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)參照2020年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的最低抑菌濃度(MIC)法、紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。MIC法采用VITEK系統(tǒng)進(jìn)行MIC的測(cè)定。藥敏紙片法以紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer法)為主，藥敏紙片使用賽默飛公司產(chǎn)品。

1.3 質(zhì)量控制

每周進(jìn)行1次常規(guī)質(zhì)量控制程序，藥敏方法按照CLSI要求進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法。普通細(xì)菌藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基使用MH瓊脂，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5%羊血MH瓊脂培養(yǎng)基。標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、陰溝腸桿菌(ATCC700323)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)：參照CLSI指南(2020版)細(xì)菌藥敏折點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果判讀，如果質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控，其研究菌株結(jié)果可納入數(shù)據(jù)分析。所得結(jié)果用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及分布情況

2018～2020年本院共分離病原菌9352株，其中革蘭陰性菌5950株(63.6%)，革蘭陽性菌3402株(36.4%)。檢出率前5位的病原菌依次是大腸埃希菌(1895株,占20.3%)、肺炎克雷伯菌(1308株,占14.0%)、肺炎鏈球菌(892株，占9.5%)、金黃色葡萄球菌(844株，占9.0%)、銅綠假單胞菌(680株，占7.3%)，見表1。病原菌來源以痰液(43.1%)、尿液(11.9%)、分泌物(10.6%)、胸水(9.7%)及血液(6.4%)為主；送檢科室主要為兒科(14.8%)、普外科(11.4%)和呼吸內(nèi)科(9.7%)，見表2和表3。

表1 2018～2020年病原菌構(gòu)成情況

表2 2018～2020年病原菌來源構(gòu)成情況

表3 2018～2020年標(biāo)本送檢主要科室

2.2 主要革蘭陰性菌的藥敏情況

陰性菌中主要腸桿菌目細(xì)菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。3年間，大腸埃希菌：對(duì)各類抗菌藥物耐藥率普遍高于肺炎克雷伯菌；對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率低于1.5%；對(duì)左氧氟沙星耐藥率維持在45.0%左右；對(duì)碳青霉烯類耐藥率不超過1.0%。肺炎克雷伯菌：對(duì)氨基糖苷類、左氧氟沙星耐藥率低于10.0%；對(duì)頭孢菌素類耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)；對(duì)碳青霉烯類保持極高活性，耐藥率不超過1.5%。見表4。

表4 2018～2020年主要腸桿菌目細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

陰性菌中主要的非發(fā)酵菌為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌(CRPA)和碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)檢出率分別為7.7%和23.6%。銅綠假單胞菌：對(duì)氨曲南耐藥率維持在20.0%左右；對(duì)氨基糖苷類藥物保持極高活性，耐藥率低于2.0%；對(duì)亞胺培南耐藥率<10.0%。鮑曼不動(dòng)桿菌：對(duì)亞胺培南耐藥率>30.0%；對(duì)氨基糖苷類藥物呈逐年下降趨勢(shì)，阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率分別從2018年的10.3%、24.1%、24.1%下降至2020年的6.0%、10.9%、10.5%；替加環(huán)素耐藥率低于3.0%。見表5。

表5 2018～2020年主要非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

(續(xù)表)

2.3 肺炎鏈球菌的藥敏情況

檢出的肺炎鏈球菌主要為非腦脊液標(biāo)本分離株，未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。3年間，肺炎鏈球菌：對(duì)阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率呈下降趨勢(shì)；對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率雖有所下降，但依舊維持較高耐藥水平(>60.0%)；對(duì)紅霉素、四環(huán)素耐藥率近100.0%，對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星保持極高活性，敏感率>99.0%。見表6。

表6 2018～2020年非腦脊液分離肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.4 葡萄球菌的藥敏情況

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS)檢出率分別為19.2%和65.1%。3年間，金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素、四環(huán)素耐藥率呈下降趨勢(shì)，從2018年的18.2%和26.9%下降至2020年的15.2%和22.5%；對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率呈上升趨勢(shì)，從2018年的14.9%、14.5%、11.6%上升至2020年的18.5%、18.5%、16.6%；對(duì)紅霉素耐藥率均在60.0%以上。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)慶大霉素、利福平耐藥率從2018年的13.8%和6.4%下降至2020年的10.8%和4.1%；對(duì)紅霉素耐藥率維持在80.0%以上，對(duì)左氧氟沙星耐藥率近60.0%。均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥的菌株。見表7。

表7 2018～2020年金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

2.5 腸球菌的藥敏情況

檢出的腸球菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌為主。屎腸球菌：對(duì)萬古霉素耐藥率從2018年的1.3%下降至2020年的0.0%；對(duì)青霉素類及喹諾酮類藥物一直維持在較高耐藥水平。糞腸球菌除了對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素有較高耐藥率外，對(duì)青霉素類及喹諾酮類藥物一直保持較高活性；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。見表8。

表8 2018～2020年主要腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

監(jiān)測(cè)顯示，2018～2020年本院共分離病原菌9352株，其中革蘭陰性菌占63.6%，革蘭陽性菌占36.4%，與本省前幾年數(shù)據(jù)接近[1-3]。檢出率前5位的病原菌為大腸埃希菌(20.3%)、肺炎克雷伯菌(14.0%)、肺炎鏈球菌(9.5%)、金黃色葡萄球菌(9.0%)和銅綠假單胞菌(7.3%)；標(biāo)本送檢以痰液(43.1%)、尿液(11.9%)、分泌物(10.6%)為主，而血液標(biāo)本送檢率(6.4%)低于近年全省(8.5%～8.7%)[1-3]及全國三級(jí)醫(yī)院的平均水平(8.8%～10.1%)[4]。因此，還需規(guī)范本院臨床血培養(yǎng)采集與送檢，提高血培養(yǎng)送檢率與合格率。

研究中，分離的腸桿菌目細(xì)菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。3年間，大腸埃希菌對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持極高活性，耐藥率均低于1.5%；對(duì)左氧氟沙星耐藥率較高，維持在42.0%左右；肺炎克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類、左氧氟沙星耐藥率低于10.0%；對(duì)頭孢菌素類耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)；對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率大腸埃希菌不超過1.0%，肺炎克雷伯菌不超過1.5%。表明此類藥物仍是治療耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)的首選藥物，雖然耐藥率略低于全省[1-3]及全國水平[5-6]，但也應(yīng)警惕CRE的流行和播散。其主要耐藥機(jī)制是腸桿菌目細(xì)菌所產(chǎn)KPC、NDM、OXA-48、VIP和IMP等碳青霉烯酶[7]，大腸埃希菌以產(chǎn)NDM金屬酶為主，肺炎克雷伯菌以產(chǎn)KPC酶為主。但近年來報(bào)道顯示，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌主要產(chǎn)D類OXA-48型酶[8-9]。此類菌株具有廣泛耐藥特征,有研究提示[4-6]，常規(guī)藥敏僅對(duì)多黏菌素、替加環(huán)素、頭孢他啶-阿維巴坦敏感。因此，建議有條件的微生物室可按照CLSI推薦的方法開展碳青霉烯酶耐藥表型的測(cè)定，在現(xiàn)有藥敏系統(tǒng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充重要藥物(如替加環(huán)素、磷霉素、多黏菌素、頭孢哌酮-舒巴坦等)的最低抑菌濃度；必要時(shí)，還可開展聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如產(chǎn)KPC酶的耐碳青霉烯酶菌株，可用亞胺培南聯(lián)合克拉維酸進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[10]，以期為臨床提供更為精準(zhǔn)有效的治療方案。

非發(fā)酵菌中，CRPA和CRAB檢出率分別為7.7%和23.6%，低于近年全省和全國的水平[1-6]。此類菌感染通常出現(xiàn)在重癥科室，以呼吸道感染為多見，應(yīng)該與重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者大量使用抗菌藥物及進(jìn)行插管等侵襲性操作從而大大增加感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，建議臨床可多次送檢不同部位標(biāo)本或支氣管肺泡灌洗液等高價(jià)值標(biāo)本，有助于區(qū)分定植與感染，避免不恰當(dāng)使用抗菌藥物情況的發(fā)生。本院檢出的銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類耐藥率低于2.0%，對(duì)喹諾酮類耐藥率低于8.0%，可能與臨床對(duì)此類藥物使用率低，且氨基糖苷類常聯(lián)合其他抗菌藥物使用有關(guān)。全國數(shù)據(jù)顯示[4-6]，銅綠假單胞菌在不同地區(qū)耐藥情況有所不同，若僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥可能導(dǎo)致耐藥情況更為嚴(yán)重。因此，臨床應(yīng)根據(jù)本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)資料合理選擇抗菌藥物。

本院肺炎鏈球菌檢出率居第3位(892株，占9.5%)，與臨床對(duì)兒童及新生兒送檢氣道吸取物這種高價(jià)值標(biāo)本密不可分。3年間，肺炎鏈球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素、四環(huán)素均保持極高耐藥率，表明這些藥物已不再適合用該菌治療；對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星保持極高活性，應(yīng)該與兒童禁用喹諾酮類藥物有關(guān)；對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0.0%，顯示此類藥物可作為治療首選；對(duì)青霉素耐藥率高于近年來全省及全國水平[1-6]，應(yīng)引起重視；對(duì)青霉素中介菌株(PISP)，臨床可加大青霉素劑量或使用阿莫西林進(jìn)行治療[11]。

3年間，本院MRSA和MRCNS檢出率分別為19.2%和65.1%，雖低于全省及全國水平[1-6]，但無下降趨勢(shì)。因此，需加強(qiáng)本院臨床主動(dòng)篩查意識(shí)，提高標(biāo)本送檢率，有助于盡早發(fā)現(xiàn)潛在傳染源；同時(shí)做好手部衛(wèi)生、接觸隔離以及抗菌藥物管理等干預(yù)措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本監(jiān)測(cè)資料中，雖未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥的葡萄球菌，但隨著萬古霉素的廣泛使用，也應(yīng)警惕是否出現(xiàn)對(duì)萬古霉素中介葡萄球菌(vancomycin intermediary staphylococcus aureus，VISA)及對(duì)萬古霉素耐藥葡萄球菌(vancomycin resistance staphylococcus aureus，VRSA)[13-14]。

檢出的腸球菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌為主。監(jiān)測(cè)顯示，屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如屎腸球菌對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)84.0%以上，而糞腸球菌對(duì)其耐藥率低于1.5%；氨芐西林對(duì)糞腸球菌有極高活性但對(duì)屎腸球菌作用極小。因此，臨床應(yīng)根據(jù)本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥。近年來，隨著糖肽類藥物如萬古霉素的使用，使耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢出率逐年上升[1-3]，雖然本院屎腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥率低于全省水平[1-3]，從2018年的1.3%下降至2020年的0.0%，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的糞腸球菌，但VRE感染帶來的臨床難治性和高致死率不容小覷[15]。目前，利奈唑胺是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的唯一用于VRE感染的藥物，但隨著其在臨床的應(yīng)用，耐藥問題也逐步出現(xiàn)。劉雪等[16]發(fā)現(xiàn)，腦脊液中檢出的腸球菌對(duì)利奈唑胺中介率達(dá)12.5%,全國數(shù)據(jù)也顯示對(duì)利奈唑胺的耐藥率[4-6]，屎腸球菌在0～0.4%波動(dòng)，而糞腸球菌上升到1.2%，這使得臨床在治療VRE的可選藥物更加有限，應(yīng)予以高度重視。

綜上所述，本地區(qū)病原菌分布廣泛，不同菌株耐藥性不同，因此實(shí)施長期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)、準(zhǔn)確了解病原菌分布及耐藥趨勢(shì)，對(duì)減少院內(nèi)感染、指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義。