周京輝，陳 光，葉美鳳，楊 敏，何柳君

(廣東省東莞市大朗醫(yī)院藥學部，東莞 523770)

品管圈(quality control circle，QCC)是由工作場所、工作性質類似或互補的基層員工自發(fā)組成品質管理小組，以全員參與的方式配合使用各種品管方法，以達到質量持續(xù)改進的品管形式[1]。2019年1月17日，國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，從國家政策層面明確了藥品集中采購工作的目標任務、總體思路和基本原則[2]。在該方案的指引下，11個試點城市率先開啟了“4+7”城市藥品集中采購工作[3]。本次藥品集中采購方案遵循帶量采購、以量換價的原則，使中選藥品價格大幅下降，從而減輕了患者藥費負擔[4]。東莞市于2019年12月底開始全面推行國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍工作[5]。第一批投入使用的中選藥品共有25個，其中以帶量采購形式在本院投入使用的有19個品規(guī)。為保證在平穩(wěn)有序超額完成帶量采購任務的前提下合理使用中選藥品，本院藥學部嘗試運用品管圈管理模式，以提高中選藥品使用率，提升本院藥事管理水平。

1 資料與方法

1.1 基本資料

利用本院信息系統(tǒng)導出2020年2～7月國家組織藥品集中采購中選藥品銷售額及全院藥品總銷售額，計算得出中選藥品使用率(中選藥品使用率=中選藥品銷售額/全院藥品總銷售額×100%)數(shù)據(jù)[1]，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析本次品管圈活動成效。

1.2 成立品管圈

品管圈于2020年3月成立，參與人員以自愿報名形式加入并通過品管圈相關知識培訓。本次品管圈活動共設圈員7名，分別來自臨床藥學、藥庫及門診藥房。圈員投票確定圈名為“惠藥圈”，意在表達落實惠民政策，倡導合理用藥。

1.3 主題選定

經(jīng)圈員集體討論，結合國家相關政策確定本次活動主題為提高本院國家組織藥品集中采購中選藥品使用率。對患者而言，中選藥品均為通過一致性評價的仿制藥或原研藥，在保障用藥安全的前提下，可以降低患者藥費負擔；對醫(yī)師而言，可有效促進臨床合理用藥，提高臨床治療水平；對醫(yī)院而言，中選藥品價格的降低使得醫(yī)療服務中藥品占比下降，可騰出空間提升醫(yī)療勞務技術收入，同時還可以提升患者對醫(yī)院的滿意度。

1.4 擬定活動計劃

主題確定后，通過圈員討論擬定活動計劃甘特圖?；顒悠谙逓?020年3～8月：3～4月完成組圈、主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀調查、目標擬定、解析及對策擬定；5～7月完成對策實施與檢討；8月完成效果確認、標準化與檢討改進。

1.5 現(xiàn)狀調查

利用本院信息系統(tǒng)導出2020年2月國家組織藥品集中采購中選藥品銷售額及全院藥品總銷售額，得出中選藥品使用率為1.51%。根據(jù)現(xiàn)狀調查結果，結合相關文獻，由全體圈員頭腦風暴列出造成中選藥品使用率較低的原因，并通過531評價法對各項原因進行打分，統(tǒng)計數(shù)據(jù)制作柏拉圖，得出臨床醫(yī)師未開具和患者拒絕使用為此次品管圈的改善重點。

1.6 目標設定

目標值=現(xiàn)況值+現(xiàn)況值×改善重點×圈能力。2月中選藥品使用率1.51%為現(xiàn)況值，以80/20原則將臨床醫(yī)師未開具和患者拒絕使用中選藥品作為改善重點(74.7%)，圈能力由全體圈員共同制定。圈能力=自評得分/總分×100%=60%，代入公式計算目標值為2.19%，改善幅度為45.0%。

1.7 解析

根據(jù)現(xiàn)狀調查收集的數(shù)據(jù)，全體圈員發(fā)揮頭腦風暴，針對改善重點分別從人、料、法、環(huán)4個方面分析臨床醫(yī)師未開具和患者拒絕使用中選藥品的原因，并繪制魚骨圖，見圖1和圖2。

圖1 臨床醫(yī)師未開具中選藥品原因分析魚骨圖

圖2 患者拒絕使用中選藥品原因分析魚骨圖

自制評價表按照531評分原則對末端原因進行打分，并根據(jù)80/20原則得出引起改善重點的要因。通過對全院臨床醫(yī)師和50名來院就診患者的國家組織藥品集中采購相關方案認知情況進行問卷調查，結合現(xiàn)場走訪結果，確認以下4個真因：① 無明確獎懲制度。② 臨床醫(yī)師參與相關培訓少。③ 信息系統(tǒng)無法區(qū)分中選藥品和監(jiān)測用量。④ 對患者宣教次數(shù)少，宣教形式單一。

1.8 對策擬定與實施

全體圈員針對真因進行分析討論，最終確定并實施以下6項對策：① 由藥學部牽頭，聯(lián)合多部門建立專項監(jiān)測管理機構，成立國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍管理領導小組，由院長擔任組長，領導醫(yī)院試點工作，監(jiān)督醫(yī)院試點擴圍工作的完成情況。② 制定具體的獎懲方案，參照2019年各科室患者量及用藥情況，將本院中選藥品任務量合理分配給相關科室，并對科室使用情況進行季度考核，以醫(yī)院、科室兩級進行分級管理，醫(yī)院考核科室，科室考核每位醫(yī)師；將中選藥品使用考核結果納入績效考核，對未完成分配指標科室予以處罰，超額完成科室予以獎勵；年度考核未完成全部中選藥品分配指標的科室取消年度評優(yōu)評先資格。③ 由臨床藥學科負責對未完成分配任務量的科室進行專項處方(醫(yī)囑)點評，點評中發(fā)現(xiàn)未首選使用中選藥品的處方按不適宜處方規(guī)定處理，并將其存在的問題以書面形式反饋給責任科室，持續(xù)跟蹤。④ 完善臨床路徑，將中選藥品的使用納入臨床路徑中，引導醫(yī)師合理用藥，優(yōu)先選用。⑤ 藥學部牽頭對全院臨床醫(yī)師進行國家組織藥品集中采購相關政策知識培訓，重點解決臨床醫(yī)師不信任仿制藥和一致性評價藥品療效等問題，針對中選藥品重點使用科室，如心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科等科室進行單獨培訓。⑥ 聯(lián)合信息科在醫(yī)院門診處方系統(tǒng)和住院醫(yī)囑系統(tǒng)的中選藥品名稱前加實心圓進行標識，并增添中選藥品用量查詢功能，方便臨床科室實時監(jiān)測使用情況。⑦ 每月監(jiān)測所有科室中選藥品的使用完成情況，在院內(nèi)網(wǎng)公示，并及時反饋給臨床科主任，要求落實科內(nèi)分配任務量的完成。⑧ 通過醫(yī)院微信公眾號向患者宣傳國家組織藥品集中采購相關知識，并利用醫(yī)院掛號大廳宣傳牌、電子顯示屏幕、電梯間宣傳等多種宣傳手段，準確告知患者中選藥品價格、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等相關信息。

2 結果

2.1 活動實施效果

將本院2020年2～7月國家組織藥品集中采購中選藥品使用率數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，見圖3。中選藥品使用率從對策實施前的1.51%(2020年2月)上升至2.23%(2020年7月)。通過品管圈開展前后的中選藥品使用率，計算得到目標達標率為：目標達標率=(改善后數(shù)值-改善前數(shù)值)/(目標設定值-改善前數(shù)值)×100%=(2.23-1.51)/(2.19-1.51)×100%=105.9%。目標達成率>100%，改善效果明顯。

圖3 2020年2～7月中選藥品使用率變化

截至2020年7月31日，本院19個帶量采購中選藥品中已有16個使用量占任務量比例>100%，超額完成全年任務量。與2019年同期本院同品規(guī)藥品比較，除蒙脫石散(3 g)、孟魯司特鈉片(10 mg)、吉非替尼片(250 mg)外，其余中選藥品使用量占任務量比例均有增加。見表1。

表1 2019年、2020年1～7月同品規(guī)藥品、中選藥品使用量及其占任務量的比例

2.2 標準化

經(jīng)效果確認，本次品管圈活動制定的8項對策均為有效對策。為繼續(xù)保持改善后的成效，特將其納入藥學部藥事管理規(guī)范中。

3 討論

國家組織藥品集中采購是近幾年國家在醫(yī)療改革方面又一重大舉措，對我國藥品集中采購制度的進一步完善具有重要意義，是一項惠及民生的好政策[6]。其有效提高了仿制藥的質量標準，增加了仿制藥的使用量，從而控制了日益增長的藥品費用，并可部分緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫7-8]。2019年底國家組織藥品集中采購試點擴大區(qū)域范圍工作在廣東省全面啟動[9]。中選藥品在本院投入使用時間較短、臨床醫(yī)師對中選藥品及相關方案認知不足、患者對仿制藥認可度較低以及無規(guī)范的獎懲制度等原因，導致中選藥品在本院使用率較低，完成帶量采購任務存在一定的阻力。因此急需采取一系列配套措施，并不斷探索新方法、新手段以提高國家組織藥品集中采購中選藥品使用率。

在本次品管圈活動中，全體圈員運用品管方法找出中選藥品使用率較低的原因，并從制度管理、人員培訓、藥學干預、信息系統(tǒng)建設、患者宣教等方面入手，制定具有針對性的解決對策。不僅增強了本院醫(yī)師優(yōu)先合理使用中選藥品的意識，推動了中選藥品在臨床的應用，同時提高了來院就診患者對中選藥品的認可度，切實降低了患者治療中的藥品費用。通過此次活動，與對策實施前相比，本院中選藥品使用率提高，除蒙脫石散、孟魯司特鈉片、吉非替尼片外，其余品種使用量占任務量比例高于2019年同期相同品規(guī)藥品使用量占任務量比例。由于品管圈活動期間本院未接收符合吉非替尼適應癥的患者，因此暫未使用該品種。2020年初，受新冠肺炎疫情影響，本院兒科患者量較往年明顯減少，導致蒙脫石散和孟魯司特鈉片使用量較少，預計2020年下半年患者量恢復后，其使用量會穩(wěn)步回升。隨著國家集采藥品批次的逐漸增多，為保證改善后成效，不僅要堅持組織培訓考核及用量監(jiān)測，配套的信息系統(tǒng)功能也需逐步升級，設置個人用量分配及用量追蹤功能等，可更好地促進集采考核政策的執(zhí)行。

綜上所述，在醫(yī)院國家組織藥品集中采購中選藥品使用管理過程中，運用品管圈方法針對性地解決中選藥品使用率低的原因，可以提高中選藥品使用率，是一種很好的藥事質量管理工具，值得推廣使用。